Wydanie specjalne sierpień 2007

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem - obraz kliniczny i diagnostyka

Age-related Macular Degeneration - Clinical Picture and Diagnostics

Anna I. Borucka, Jerzy Szaflik

Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik


Summary: Age-related macular degeneration is one of the leading causes of blindness in developed countries. There are two forms of AMD: dry and wet one. Dry form is more frequent. It reveals drusen, pigment displacement or atrophy of pigment epithelium. About 10% of patients with AMD shows symptoms of the wet type. This form is very serious, because it can cause rapid and severe decrease in visual acuity. To recognize AMD we can use fluorescein angiography, indocyanine green angiography and optical coherence tomography.

Keywords: age-related macular degeneration, retinal pigment epithelium, drusen, geographic atrophy, choroidal neovascularization, disciform scar, fluorescein angiography, indocyanine green angiography, optical coherence tomography.


Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (age-related macular degeneration ? AMD) jest przewlekłą, postępującą chorobą centralnej części siatkówki (czyli plamki) powstającą w wyniku starzenia się tkanek i rozwoju zmian miażdżycowych w kapilarach naczyniówki. AMD jest najczęstszą przyczyną nieodwracalnej utraty wzroku u ludzi w wieku powyżej 50. roku życia w krajach wysoko rozwiniętych (1,2). W zaawansowanych stadiach choroby dochodzi do całkowitego zaniku widzenia centralnego, czyli do praktycznej ślepoty. Główną przyczyną wzrostu zachorowań na AMD jest niemal dwukrotne zwiększenie się w ostatnim stuleciu średniej długości życia społeczeństw w krajach zachodnich.
Plamka odgrywa istotną rolę w widzeniu precyzyjnym, czyli odpowiada za ostrość wzroku, możliwość czytania, dostrzegania szczegółów oglądanych przedmiotów, rozpoznawanie barw i poczucie kontrastu. Jest to owalny obszar w tylnym biegunie gałki ocznej o średnicy 5 mm. Ważnymi klinicznie strefami plamki są dołek, dołeczek oraz strefa beznaczyniowa (ryc. 1). Dołeczek (foveola) ma średnicę około 0,35 mm i tworzy środkową część dołka (fovea). Jest to miejsce, w którym siatkówka jest najcieńsza i całą jej grubość stanowią czopki i ich jądra. Wokół dołeczka rozciąga się strefa beznaczyniowa (FAZ ? foveal avascular zone), czyli obszar pozbawiony naczyń krwionośnych. Siatkówka ma strukturę wielowarstwową, ale funkcjonalnie można wyróżnić w niej dwie części. Jedną z nich jest światłoczuła warstwa pręcików i czopków wraz z połączeniami pomiędzy nimi, gdzie światło ulega absorpcji, a następnie przemianie w bodziec elektryczny, który przekazywany jest dalej drogą nerwu wzrokowego do ośrodków korowych w mózgu. Drugą część stanowi leżący poniżej nabłonek barwnikowy siatkówki (RPE ? retinal pigment epithelium), który wraz z leżącą poniżej błoną Brucha, najbardziej wewnętrznie położoną częścią naczyniówki, stanowią integralną barierę pomiędzy naczyniówką a siatkówką. Naczyniówka położona jest pomiędzy siatkówką a twardówką, złożona jest głównie z naczyń i stanowi główne źródło zaopatrujące zewnętrzne partie siatkówki w krew i składniki odżywcze (ryc. 2) (3,4).
Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem jest chorobą wieloczynnikową. Podstawowym i najbardziej poważnym czynnikiem ryzyka jest wiek. Coraz częściej podkreśla się uwarunkowania genetyczne choroby (dodatni wywiad rodzinny w kierunku wysiękowej postaci AMD). Oprócz palenia tytoniu, płci żeńskiej i rasy białej jako czynniki ryzyka wymienia się nadciśnienie tętnicze, schorzenia sercowo-naczyniowe (miażdżyca, przebyty zawał mięśnia sercowego czy udar mózgu), nadwzroczność, jasny kolor tęczówek, wysiękową postać AMD w jednym oku, przewlekłą ekspozycję na światło, niską zawartość antyoksydantów w osoczu krwi i złe nawyki żywieniowe (1,4,5,6).
Wyróżnia się dwie postacie kliniczne zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem:
? postać suchą,
? postać wysiękową (wilgotną, mokrą) (1,2,3,4,5,7,8).
Postać sucha jest najczęściej spotykaną formą AMD. Dotyczy 85-90% ludzi dotkniętych tym schorzeniem. Objawia się stopniowym pogarszaniem widzenia o małym lub średnim nasileniu przez okres miesięcy lub lat. Zmiany postępują stosunkowo wolno. Sucha postać AMD charakteryzuje się występowaniem druz i zanikiem geograficznym (ryc. 3) (1,2,3,4,5,8). Druzy są to bezpostaciowe złogi produktów przemiany materii siatkówki zlokalizowane w błonie Brucha i pod RPE. Składają się one z wielu komponentów: mukopolisacharydów, glikoprotein, estrów cholesterolu, fosfolipidów i glikolipidów, nasyconych i nienasyconych kwasów tłuszczowych oraz karotenoidów (9). Wyróżniamy pięć typów druz: twarde, miękkie, mieszane, blaszki podstawnej i uwapnione (1,3,9). Największe znaczenie ma pojawienie się dużych, często zlewających się ze sobą miękkich druz surowiczych. Stanowią one istotny czynnik ryzyka rozwoju gorszej, wysiękowej postaci choroby. Druzy okolicy plamkowej zwykle nie powodują zmniejszenia ostrości wzroku, chyba że są bardzo liczne, zlewają się ze sobą i zajmują znaczny obszar plamki. Pacjent skarży się wówczas na gorsze widzenie przy słabym oświetleniu, czasem na krzywienie liter lub ich ?gubienie? w trakcie czytania. Druga forma suchej postaci AMD, czyli zanik geograficzny, to ostro odgraniczony, okrągły lub owalny obszar hypo- lub depigmentacji siatkówki w plamce. Jest on wynikiem zmian zanikowych w warstwie RPE, fotoreceptorów i naczyń włosowatych naczyniówki (choriocapilaris). Zmiany zanikowe powodują powolny spadek ostrości wzroku, trudności w czytaniu, upośledzenie widzenia przy gorszym oświetleniu, niemożność utrzymania fiksacji i ograniczenie obszaru dobrego widzenia, co uniemożliwia przeczytanie całego rzędu liter w tekście (1,4,8).
Postać wysiękowa dotyczy około 10% pacjentów z AMD; może doprowadzić do utraty użytecznej ostrości wzroku nawet w ciągu kilku dni! (3). Charakteryzuje się występowaniem neowaskularyzacji podsiatkówkowej (CNV ? choroidal neovascularization), czyli rozplemu patologicznych naczyń w obrębie warstwy choriokapilar naczyniówki (1,3,4,5,7,8). Zjawisko to jest prawdopodobnie związane z genetycznie uwarunkowaną zwiększoną aktywnością czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF ? vascular endothelial growth factor) (8). Objawami neowaskularyzacji naczyniówkowej są podsiatkówkowe błony złożone z patologicznych naczyń, surowicze lub krwotoczne odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki, uniesienie siatkówki sensorycznej, obrzęk cystowaty plamki, wylewy krwi, wysięki lipidowe, włókniste blizny (ryc. 4) (1,3,4,5,7,8). U około 90% ludzi niewidomych z powodu AMD występuje postać wysiękowa choroby (3,4,8). Może ona pojawiać się jako postać izolowana, ale u około 1/3 wszystkich pacjentów z CNV stwierdza się również obecność druz, przegrupowań barwnika i zaniku nabłonka barwnikowego (8). W miarę upływu czasu na podłożu zmian krwotocznych i wysiękowych wewnętrzne warstwy siatkówki ulegają destrukcji ? zanikają fotoreceptory i komórki RPE, pojawia się blizna tarczowata. Obecność nowotwórstwa naczyniówkowego w plamce zwykle wywołuje objawy subiektywne w postaci mroczka centralnego (?plama przed okiem?), metamorfopsji (skrzywienie obrazu), nagłego obniżenia ostrości wzroku, spadku poczucia kontrastu, słabszego odczuwania barw (4,5,8).

Diagnostyka AMD
U każdego pacjenta z podejrzeniem AMD należy wykonać pełne badanie okulistyczne, tzn. badanie ostrości wzroku do dali i bliży z użyciem tablic Snellena lub specjalnych tablic ETDRS (ryc. 5) oraz wziernikowanie dna oczu po rozszerzeniu źrenic. Dokładne badanie dna oczu pozwala u większości chorych postawić trafne rozpoznanie. W praktyce klinicznej używany jest też test poczucia kontrastu (Pelli-Robson) (ryc. 6). Składa się on z optotypów o jednakowej wielkości, ale o różnym wysyceniu barwy ? od czarnej do jasnoszarej ? na białym tle.
Podstawowym testem umożliwiającym wczesne wykrycie CNV jest test Amslera (ryc. 7). Jest on bardzo prosty w użyciu i łatwo dostępny: kwadratowa kartka w kratkę o bokach 10 cm, z centralnym ciemnym punktem. Badany zakłada okulary do bliży, zasłania jedno oko i patrząc drugim okiem bezpośrednio w centralny punkt, obserwuje ewentualne zaburzenia widzenia, falistość linii, przymglenia lub plamy w siatce. Często zdarza się, że pacjent z wysiękową postacią AMD nie jest w stanie zlokalizować centralnego punku testu. Zaletą testu Amslera jest możliwość jego stosowania samodzielnie przez pacjenta w domu.
 		 Oprócz oceny ostrości wzroku i pełnego badania okulistycznego przy podejrzeniu wysiękowej postaci AMD wykonuje się zwykle badania angiograficzne z użyciem barwników: fluoresceiny i zieleni indocyjaninowej. Angiografia umożliwia ocenę krążenia siatkówkowo-naczyniówkowego. Angiografię fluoresceinową uważa się za ?złoty standard? w diagnostyce AMD. Zasada jej działania oparta jest na zjawisku fluorescencji, tj. emisji światła o określonej długości fali pod wpływem światła pobudzającego o innej długości fali. Badanie to pozwala uwidocznić neowaskularyzację podsiatkówkową w plamce, określić jej lokalizację w stosunku do dołeczka (poddołkowa, zewnątrzdołkowa i pozadołkowa) oraz wielkość, typ neowaskularyzacji i elementy składowe całej zmiany (krew, barwnik, włóknik, odwarstwienie RPE) (10). Neowaskularyzacja podsiatkówkowa rozpoznawana jest jako obszary przecieku fluoresceiny. Na podstawie angiografii fluoresceinowej wyróżnia się dwa typy CNV: postać klasyczną i postać ukrytą. Jako klasyczny określa się przeciek, w którym hyperfluorescencja ma wyraźne granice i pojawia się we wczesnej fazie badania, z następowym zatarciem granic w późnych fazach angiogramu (ryc. 8). Postać ukryta ma miejsce wtedy, gdy przeciek z błony neowaskularnej jest słabo ograniczony i pojawia się w późnej fazie przepływu barwnika (ryc. 9). Klasyczna błona podsiatkówkowa zlokalizowana jest pod siatkówką sensoryczną, czyli ponad nabłonkiem barwnikowym siatkówki; stąd jest dobrze widoczna w badaniu angiografii fluoresceinowej. Ukryta neowaskularyzacja podsiatkówkowa znajduje się pod warstwą nabłonka barwnikowego siatkówki i często trudno ją zlokalizować w angiografii fluoresceinowej. Wykonuje się wówczas angiografię z zielenią indocyjaninową, która umożliwia obrazowanie głębszych warstw naczyniówki (5,8,10,11). Angiografia indocyjaninowa pozwala też uwidocznić neowaskularyzację naczyniówkową przesłoniętą przez krew, barwnik lub wysięk (12). Eliminacja fluoresceiny przez wątrobę i nerki następuje w ciągu 24-36 godzin. Zieleń indocyjaninowa bardzo szybko wychwytywana jest przez wątrobę i w postaci niezmienionej wydzielana do żółci, przy czym nie reabsorbuje się z jelit. Dwadzieścia minut po podaniu ponad 90% indocyjaniny zostaje usunięta z krążenia, a po 10 godzinach 80-85% można znaleźć w postaci niezmienionej w żółci (11,12). Objawy uboczne podania dożylnego fluoresceiny lub zieleni indocyjaninowej to nudności, wymioty, omdlenia, różnego stopnia reakcje alergiczne, wstrząs anafilaktyczny; pozażylne podanie barwnika, w przypadku fluoresceiny ? też czerwone powidoki, żółte zabarwienie skóry i śluzówek przez około 2-4 godziny i moczu przez 1-2 dni po badaniu. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do wykonania obu tych badań są ciąża i uczulenie na barwnik. Względne przeciwwskazania dla angiografii fluoresceinowej to ciężkie alergie, niewydolność nerek i ciężka niewydolność krążenia. Badanie z zielenią indocyjaninową jest niewskazane w przypadku nadwrażliwości na jod, schorzeń wątroby, mocznicy (11).
Kolejnym badaniem diagnostycznym w AMD jest optyczna koherentna tomografia (OCT). To nieinwazyjna i powtarzalna metoda przyżyciowej wizualizacji struktur siatkówki z użyciem lasera diodowego. Oparta jest ona na analizie współczynnika odbicia światła od poszczególnych warstw siatkówki, co pozwala na uzyskanie jej przekrojów o bardzo wysokiej rozdzielczości (ryc. 10) (8,13,14). OCT w AMD pozwala na wykrywanie zmian grubości siatkówki w plamce, ukazuje odwarstwienie siatkówki sensorycznej i/ lub nabłonka barwnikowego, ocenia ubytki RPE oraz pozwala na uwidocznienie błon nowotwórstwa naczyniówkowego (ryc. 11) (8,13,14).
Istotną rolę w początkowych stadiach zwyrodnienia plamki odgrywa funkcja widzenia centralnego. Tradycyjnie ocenę widzenia centralnego przeprowadza się, badając ostrość wzroku do dali i bliży oraz wykonując test Amslera. Do praktyki okulistów zajmujących się schorzeniami plamki, w tym AMD, wchodzą nowe badania centralnego pola widzenia ? mikroperymetria i PHP (Preferential Hyperacuity Perymetry). Wykazują one wysoką czułość w wykrywaniu i lokalizacji małych mroczków centralnych spowodowanych dyskretnymi, początkowymi zmianami (druzy plamki, zaburzenia w nabłonku barwnikowym siatkówki) (15,16).
Wobec dramatycznych dla wzroku konsekwencji rozwoju AMD i braku w pełni skutecznego leczenia przyczynowego ogromne znaczenie mają określanie czynników ryzyka rozwoju choroby, modyfikacja zachowań osób szczególnie narażonych na jej wystąpienie oraz wczesne wykrywanie początkowych objawów wysiękowej postaci AMD na dnie oka. Dążenie do poprawy wykrywalności CNV jest niezwykle ważne z uwagi na korzyści wynikające z wczesnego rozpoczęcia leczenia i redukcji ryzyka gwałtownego spadku ostrości wzroku. Nadal podstawowe znaczenie w diagnostyce AMD ma samokontrola (test Amslera), okresowe kontrole okulistyczne w populacji ludzi powyżej 50. roku życia ? z badaniem ostrości wzroku i dokładną oceną dna oczu ? oraz badanie angiografii fluoresceinowej.

Piśmiennictwo:
1. Polaczek-Krupa B: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Okulistyka 1998, 3, 47-53.
2. Mierzejewski A: Obraz kliniczny starczego zwyrodnienia plamki. Cz. I. Postać sucha. Okulistyka 2002, 2, 15-19.
3. Kański JJ: Okulistyka Kliniczna. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław, 1997, 383-397.
4. Chopdar A, Chakravarthy U, Verma D: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Essentia MEDICA, kwiecień 2004, Nr 3 (9), 50-53.
5. Skórska I: Degeneracje plamki związane z wiekiem. Terapia 2002, 10 (128), 8-10.
6. Kałużny BJ, Kałużny JJ: Czynniki ryzyka i profilaktyka starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002, 2, 9-14.
7. Mierzejewski A: Obraz kliniczny starczego zwyrodnienia plamki. Cz. II. Postać wysiękowa. Okulistyka 2002, 2, 21-24.
8. Gerkowicz M, Baltaziak L, Chibowska K: Przegląd metod stosowanych w leczeniu starczego zwyrodnienia plamki (AMD). Magazyn Okulistyczny 2004, 3, 54-58.
9. Rymgayłło-Jankowska B: Histopatologia starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002, 2, 45-48.
10. Mierzejewski A: Rola angiografii fluoresceinowej w diagnostyce starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002, 2, 25-33.
11. Kałużny J, Mierzejewski A, Milewski SA, Kałużny JJ: Badania angiograficzne dna oka. Wydawnictwo Volumed Sp. z o.o., Wrocław, 1998, 1-14, 207-213.
12. Kałużny JJ: Angiografia indocyjaninowa w diagnostyce i terapii starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002, 2, 34-40.
13. Borkowska A, Kęcik D, Kasprzak J: Wykorzystanie OCT w diagnostyce i obserwacji przebiegu różnych form degeneracji plamki. Okulistyka 2002, 2, 49-52.
14. Kęcik D, Kasprzak J, Borkowska A, Samsel A: Optyczna koherentna tomografia w diagnostyce chorób przedniego i tylnego odcinka gałki ocznej. Terapia 2002, 10 (128), 11-13.
15. Nowomiejska K, Oleszczuk A, Zubilewicz A, Krukowski J, Mańkowska A, Rejdak R, Zagórski Z: Ocena funkcji plamki za pomocą perymetrii statycznej, mikroperymetrii oraz perymetrii ?rarebit? u chorych z postacią suchą AMD. Klinika Oczna 2007, 4-6, 131-134.
16. Kwiecień S, Ulińska M, Szaflik JP, Szaflik J: PHP (Preferential Hyperacuity Perymetry) ? nowoczesny sposób monitorowania pacjentów z ryzykiem rozwoju neowaskularyzacji podsiatkówkowej. Okulistyka 2006, 1, 79-83.
 


Ryc. 1. Prawidłowe dno oka. Strefy w obszarze plamki.
Fig. 1. Normal eye fundus. Macular zones.



Ryc. 3. Postać sucha AMD: zanik geograficzny i druzy.
Fig. 3. Dry form of AMD: geographic atrophy and drusen



Ryc. 5. Tablica ETDRS do sprawdzania ostrości wzroku.
Fig. 5. The ETDRS chart for visual acuity testing


Ryc. 2. Schemat prawidłowej siatkówki i naczyniówki. Za zgodą firmy Novartis.
Fig. 2. Diagram of the normal retina and choroid. Courtesy of the Novartis company.



Ryc. 4. Postać wysiękowa AMD.
Fig. 4. Wet form of AMD



Ryc. 6. Tablica do sprawdzania poczucia kontrastu (test Pelli-Robson).
Fig. 6. The chart for contrast sensitivity testing (Pelli-Robson test).



Ryc. 7. Test Amslera (Objawy sugerujące obecność CNV: załamywanie się linii, zamazany obraz, mroczek centralny, niemożność fiksacji na centralnym punkcie siatki).
Fig. 7. Amsler grid (Symptoms suggesting CNV presence: lines breaking, blurred vision, central scotoma, inability to fixate on the central point of the grid).



Ryc. 8. Klasyczna forma CNV ? fazy wczesna i późna w angiografii fluoresceinowej.
Fig. 8. Classic CNV ? early and late phase in fluorescein angiography.



Ryc. 9. Ukryta forma CNV w angiografii fluoresceinowej.
Fig. 9. Occult (with no classic) CNV in fluorescein angiography



Ryc. 11. Przykłady neowaskularyzacji podsiatkówkowej w OCT. Płyn pod siatkówką sensoryczną (A). Błona neowaskularyzacji podsiatkówkowej wrzecionowatego kształtu (B). Pęcherz surowiczego odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki (C).
Fig. 11. Examples of the choroidal neovascularization in OCT. Subretinal fluid (A). Fusiform choroidal neovascularization (B). Serous bulla of the retinal pigment epithelium detachment (C).



Ryc. 10. Obraz prawidłowej siatkówki w OCT.
Fig. 10. Normal retina image in OCT.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI