.: OKULISTYKA :.

Wydanie specjalne sierpień 2007

AMD - profilaktyka i leczenie

AMD - Prophylaxis and Treatment

Anna Skłodowska, Jerzy Szaflik

Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik

Summary: AMD is a disease of the central retina leading to considerable visual acuity deterioration. Although the mechanism of AMD is not known, many risk factors were defined. Nowadays, studies on more effective treatment methods are being conducted. Prophylaxis becomes more and more important.

Keywords: AMD, prophylactic, antioxidants, VEGF, PDT.

AMD - definicja
Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem ? AMD (age-related macular degeneration) jest schorzeniem degeneracyjnym centralnej części dna oka, doprowadzającym w części przypadków do poważnej utraty widzenia. Obecnie uważane jest za chorobę cywilizacyjną. Istotą tego schorzenia są zmiany zachodzące w plamce żółtej, czyli w centralnej części siatkówki odpowiedzialnej za ostre i precyzyjne widzenie. Zmiany patologiczne zachodzące w siatkówce związane są ze starzeniem się tkanek i prowadzą do zaburzenia widzenia centralnego lub całkowitej jego utraty, uniemożliwiając w znacznym stopniu wykonywanie podstawowych czynności (np. czytanie, oglądanie telewizji, posługiwanie się środkami płatniczymi, prowadzenie samochodu itp.). Osoby z tą dolegliwością zwykle wymagają pomocy, stają się zależne od innych, poziom jakości ich życia ulega znacznemu obniżeniu (wyniki prowadzonych badań dowodzą, że łagodna postać AMD powoduje obniżenie poziomu jakości życia o prawie 20%, postać średnio zaawansowana i zaawansowana ? o 40% i 60%) (1).

AMD ? dane epidemiologiczne
AMD w krajach rozwiniętych jest najczęstszą przyczyną utraty wzroku u osób powyżej 65. roku życia (2). Dane epidemiologiczne wskazują, że AMD jest chorobą społeczną, dotyczy ok. 25 milionów osób. Dalsze prognozy są niekorzystne i przypuszcza się, że liczba ta w ciągu 25 lat wzrośnie trzykrotnie. Wynika to z faktu, że w krajach rozwiniętych przeciętna długość życia zarówno kobiet, jak i mężczyzn zwiększa się, rośnie tym samym liczba osób dotkniętych tym schorzeniem. Dane szacunkowe wskazują, że chorzy z powodu AMD to 1,2-30% osób powyżej 50. roku życia. Różnice w danych zależą od wielu czynników (m.in. od zastosowanych kryteriów badawczych, badanej populacji itp.)
Badania populacyjne przeprowadzone w Polsce wskazują, że liczba chorych z powodu AMD wynosi 1 250 000, na postać późną choruje 250 000 osób (3).

Czynniki ryzyka
Mimo że patogeneza tego schorzenia nie jest dokładnie poznana, uważa się, że wpływ na rozwój tej choroby mają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe.
Określenie czynników ryzyka rozwoju AMD ma bardzo duże znaczenie w celu ustalenia zasad profilaktyki i leczenia.
Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju starczego zwyrodnienia plamki jest, jak sama nazwa wskazuje, wiek pacjenta.
Wszystkie badania wykazują wzrost częstości występowania starczego zwyrodnienia plamki wraz z wiekiem (w grupie wiekowej 55-64 lata wynosi 0,1%, po 75. roku życia wzrasta do 7%) (4).
Nie potwierdzono jednoznacznie, aby płeć pacjenta wpływała na częstość zachorowania, AMD w równym stopniu dotyka mężczyzn i kobiety, jednak u osób po 75. roku życia częściej z powodu AMD chorują kobiety.
Badania dowodzą, że starcze zwyrodnienie plamki częściej występuje u osób rasy białej (chorobowość utrzymuje się na poziomie 0,5-1,9%) niż u osób rasy czarnej (0,4-0,6%), co tłumaczy się ochronnym działaniem melaniny. Częstość występowania późnej postaci AMD u rasy żółtej wynosi 0,87% (5).
Znaczenie czynników dziedzicznych już od dawna jest udokumentowane ? AMD uważane jest za chorobę uwarunkowaną genetycznie, podkreśla się fakt zwiększonej częstości występowania starczego zwyrodnienia plamki u członków rodziny osoby chorej, za tym przemawiają również wyniki obserwacji bliźniąt. Ostatnio wyodrębniono geny, które odpowiadają za część genetycznej predyspozycji do choroby, oraz potwierdzono rolę dopełniacza w patogenezie AMD.
W niektórych badaniach uważa się również, że na częstość występowania AMD mają wpływ kolor tęczówek (częściej chorują osoby o jasnych niebieskich tęczówkach), a także wada refrakcji (częstsze występowanie AMD u osób z nadwzrocznością).
Palenie tytoniu ? jest trzecim po wieku i występowaniu rodzinnym czynnikiem ryzyka rozwoju AMD, większość badań potwierdza zwiększoną częstość występowania AMD u palaczy.
Choroby układu sercowo?naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, miażdżyca ) ? wydaje się, że mają wpływ na rozwój AMD, zwłaszcza postaci zaawansowanych.
Promieniowanie ultrafioletowe, światło widzialne ? wydaje się, że nadmierna ekspozycja na światło wpływa niekorzystnie na rozwój AMD, badania potwierdzają ochronne działanie okularów przeciwsłonecznych z filtrem ochronnym (5).
Obecność AMD w jednym oku stanowi ryzyko pojawienia się zmian w drugim oku (ryzyko określane jest dla postaci wysiękowej na 26-42%, dla postaci suchej na 25% ? w ciągu 5 lat) (6).
Wymienione powyżej czynniki ryzyka można podzielić na dwie grupy: pierwszą ? do której należą czynniki niepodlegające modyfikacji (wiek, rasa, płeć), i drugą ? do której należą czynniki podlegające modyfikacji (palenie tytoniu, choroby układu krążenia, nieprawidłowe wartości cholesterolu, ekspozycja na światło) ? można na nie wpływać lub je modyfikować poprzez działanie profilaktyczne albo lecznicze. Obecnie prowadzone badania mają na celu identyfikację czynników ryzyka, a także poznanie mechanizmu leżącego u podstaw rozwoju AMD.

Rola stresu oksydacyjnego w patogenezie AMD
Podstawową rolę w złożonym mechanizmie powstawania zmian starczych w plamce żółtej przypisuje się działaniu stresu oksydacyjnego, czyli sytuacji, kiedy dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy powstawaniem wolnych rodników tlenowych a systemem ich usuwania bądź neutralizacji. Oko jest w dużym stopniu narażone na niszczący wpływ wolnych rodników, ponieważ podlega dużej ekspozycji na światło, a reakcje fotochemiczne zachodzące w warstwie fotoreceptorów ?produkują? bardzo wiele nadreaktywnych form tlenu. Istnieje naturalny system ochrony organizmu, tzw. system antyoksydacyjny, do którego należą substancje antyoksydacyjne (witamina C, witamina E, karotenoidy), enzymy antyoksydacyjne, a także mikroelementy (cynk, selen), które warunkują prawidłowe działanie enzymów antyoksydacyjnych (7).

Profilaktyka AMD
Karotenoidy, luteina i zeaksantyna ? znajdujące się w barwniku plamki żółtej ? są silnymi antyoksydantami i chronią fotoreceptory przed szkodliwym działaniem światła niebieskiego. Stężenie luteiny i zeaksantyny w plamce żółtej w miarę starzenia się organizmu maleje i jest to prawdopodobnie spowodowane ich niedostateczną podażą w diecie. Uważa się, że ich prawidłowa ilość powinna wynosić od 6 mg do 14 mg dziennie, podczas gdy przeciętny Europejczyk spożywa dziennie ok. 2,2 mg karotenoidów, co jest ? jak widać ? w znacznym stopniu niewystarczające i wymaga zmian w zakresie żywienia. Poniżej przedstawiono zawartości karotenoidów w poszczególnych warzywach, wynika z tego, że trudno byłoby ustalić dietę, która pokryłaby zapotrzebowanie na składniki odżywcze (tab. I).
Najlepszym rozwiązaniem jest zastosowanie, zwłaszcza u ludzi starszych, suplementów diety, które mogłyby stanowić cenne i bezpieczne uzupełnienie racjonalnie skomponowanych posiłków. Badania kliniczne udowodniły zasadność stosowania krystalicznej luteiny, gdyż wykazano, że wskutek suplementacji zwiększa się gęstość barwnika w plamce i redukcja ryzyka AMD (8).
Nowym kierunkiem w określaniu czynników ryzyka występowania AMD są badania pokazujące, że u osób spożywających dużo pokarmów bogatych w cholesterol i nasycone kwasy tłuszczowe stwierdza się znacznie podwyższone ryzyko wystąpienia AMD. Przypuszcza się również, że wielonienasycone kwasy tłuszczowe (WNKT) z grupy omega-3, wśród nich dwa o szczególnym znaczeniu dla człowieka ? kwas dekozaheksaenowy (DHA) i eikozapentaenowy (EPA) ? mają korzystny wpływ na zapobieganie powstawaniu neowaskularyzacji w naczyniówce w procesach związanych z wysiękowym AMD. Zauważono, że w przeszłości wśród mieszkańców Japonii rzadko obserwowano AMD, co w ciągu ostatnich 30 lat uległo zmianie; znacznie częściej obserwuje się przypadki zachorowań na starcze zwyrodnienie plamki, co spowodowane jest najprawdopodobniej wpływem czynników środowiskowych, głównie zmianą sposobu odżywiania, rzadszym spożywaniem ryb i częstszym spożywaniem nasyconych i jednonienasyconych kwasów tłuszczowych.

Badania kliniczne, wśród nich badanie AREDS, wykazały, że wśród osób spożywających duże ilości WNKT z grupy omega-3 względne ryzyko wystąpienia wysiękowej postaci AMD zmniejsza się do 0,6. Ryzyko to maleje u osób u osób spożywających DHA w ilości 135 mg dziennie i wynosi 0,53. Wyniki badań nad skutecznością WNKT z grupy omega-3 wskazują na możliwość zastosowania ich w celu profilaktyki i leczenia AMD, zwłaszcza postaci wysiękowej (9) (tab. II).
Wśród wymienianych czynników środowiskowych kwestia światła i jego wpływu na rozwój AMD jest wciąż dyskusyjna. Jednak obserwacje każą uznać nadmierną ekspozycję słoneczną za czynnik ryzyka AMD. Istnieją badania, które potwierdzają skuteczność stosowania okularów z filtrem ochronnym. Większość promieniowania nadfioletowego jest pochłaniana przez rogówkę i soczewkę, ponadto sprawny układ antyoksydacyjny redukuje szkodliwe działanie światła docierającego do siatkówki, jednak w sytuacji, gdy te naturalne filtry zawodzą, np. po operacji zaćmy, obserwuje się wzrost liczby rozwiniętych postaci AMD. Fakt ten tłumaczy się tym, że chirurgia soczewki związana jest z dużą ekspozycją na światło w czasie operacji i po niej. Jest to jeden z wielu powodów, dla którego poprzez m.in. skracanie czasu operacji oraz wszczepianie implantów soczewkowych zawierających filtr ochronny dąży się do udoskonalania zabiegu operacji zaćmy (ryc. 1).
Mimo że patogeneza AMD nie została jeszcze w pełni poznana, wiadomo, że zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe odgrywają tu ważną rolę. Istotne jest uświadomienie pacjentowi, że AMD jest chorobą wieloczynnikową, oraz że podstawą prewencji AMD jest przestrzeganie podstawowych zasad, takich jak:
1. zaprzestanie palenia tytoniu,
2. używanie okularów z filtrem ochronnym,
3. przestrzeganie zasad prawidłowego żywienia z uwzględnieniem specjalnych zasad dietetycznych dla osób narażonych na AMD lub chorujących z powodu AMD.
Dieta powinna być opracowana na podstawie ogólnych zaleceń żywieniowych, ze szczególnym uwzględnieniem pokarmowych źrodeł luteiny i zeaksantyny oraz kwasów omega-3.
Zaleca się spożywanie codziennie przynajmniej dwóch porcji warzyw i owoców zawierających luteinę, natomiast 2-3 razy w tygodniu ? tłustych ryb morskich (źródło WKT omega-3).

Dla kogo wskazana jest suplementacja?
Wyniki badań klinicznych (w tym jednego z najważniejszych ? badania AREDS) wykazały skuteczność stosowania witamin antyoksydacyjnych oraz cynku w leczeniu i profilaktyce AMD. Skuteczność leczenia stwierdzono w następujących grupach pacjentów: u pacjentów z AMD typu wysiękowego w jednym oku (podawanie witamin i cynku zmniejszyło znacząco występowanie zaawansowanych zmian w drugim oku), u pacjentów z rozległymi druzami w obojgu oczach oraz u pacjentów z druzami w jednym oku.
Uzupełnianie diety witaminami antyoksydacyjnymi oraz cynkiem w zwiększonych dawkach (tzw. preparaty AREDS) powinno zatem być stosowane u osób, u których stwierdzono wymienione zmiany (AMD wysiękowe, druzy) (6).
Pomocniczo, jako suplementację diety u osób z grupy ryzyka wystąpienia AMD (np. u osób po 50. roku życia, palących tytoń, obciążonych rodzinnym występowaniem starczych zmian zwyrodnieniowych) można zastosować preparaty zawierające dodatkowo:
- karotenoidy (luteinę i zeaksantynę),
- nienasycone kwasy tłuszczowe z grupy omega-3.
Skuteczność wymienionych składników, taka jak bardzo dobra tolerancja doustnego podawania wysokich dawek witamin i minerałów antyoksydacyjnych, została potwierdzona w badaniach AREDS.
Jedynym stwierdzonym skutkiem ubocznym była zwiększona zapadalność na choroby dróg moczowopłciowych u mężczyzn. Przy stosowaniu suplementacji dużych dawek witamin pamiętać należy również, że palaczom (palący papierosy lub ci, którzy przestali je palić w ciągu ostatnich 10 lat) nie należy przepisywać witaminy A w podwyższonych dawkach (w badaniach wykazano zwiększoną zapadalność na raka płucno?oskrzelowego u palaczy przyjmujących duże dawki witaminy A).

Metody leczenia AMD
Wzrost liczby chorych na AMD sprawia, że intensywnie poszukuje się nie tylko metod zapobiegania chorobie, ale także nowych sposobów leczenia rozwiniętych wysiękowych postaci AMD. Za rozwój wysiękowej postaci AMD i jej przebieg odpowiadają: uwalniane czynniki proangiogenne i mediatory zapalenia oraz wzmożona pod wpływem stresu oksydacyjnego ekspresja czynnika wzrostu śródbłonka naczyń A, który inicjuje powstawanie naczyń patologicznych. Progresja nieleczonej zmiany zależy od umiejscowienia nieprawidłowych naczyń, powstających przesięków i wylewów krwi oraz formowania się blizny.
Początkowe próby leczenia wysiękowego AMD polegały na niszczeniu całej zmiany z użyciem lasera termicznego. Dawało to 50% szansy na zniszczenie naczyń patologicznych, jednocześnie jednak wskutek uszkodzenia zdrowej siatkówki wokół zmiany często dochodziło do trwałego obniżenia ostrości wzroku.
Nowsze metody leczenia kładą nacisk na hamowanie wzrostu nowych naczyń lub zniszczenie naczyń już istniejących za pomocą terapii fotodynamicznej (PDT), która polega na dożylnym podaniu substancji światłouczulającej (werteporfiny) i naświetlaniu zmiany laserem o odpowiedniej długości fali. Powstające wolne rodniki doprowadzają do wtórnych zakrzepów i zamknięcia naczyń patologicznych. Metoda ta jest polecana w szczególnej postaci AMD typu wysiękowego (tzw. klasycznej lub dominującoklasycznej), w ok. 60% przypadków pozwala na zachowanie widzenia, zwykle jednak nie dochodzi do poprawy ostrości wzroku (10).
Do rzadko stosowanych metod należą metody chirurgiczne. Są to skomplikowane zabiegi wewnątrzgałkowe, w czasie których usuwa się błonę podsiatkówkową lub odcinając okrężnie siatkówkę doprowadza się do translokacji (rotacji) plamki żółtej. Ponieważ jednak zabiegi te obarczone są dużą liczbą powikłań, wykonuje się je rzadko i tylko w szczególnych przypadkach.
Do najnowszych metod leczenia należą metody związane z podawaniem do wnętrza gałki ocznej za pomocą iniekcji leków hamujących angiognezę. Obecnie do leczenia okulistycznego zarejestrowane są dwa leki ? Lucentis (fragment przeciwciała monoklinalnego p?VEGF) oraz Macugen (aptamer VEGF). Z tego typu leczeniem duże nadzieje wiążą i lekarze, i pacjenci, gdyż jak pokazują najnowsze badania, oprócz stabilizacji widzenia może ono przynieść znaczącą poprawę ostrości wzroku (11).
W postaci suchej AMD profilaktyczne przyjmowanie witamin i mikroelementów o działaniu antyoksydacyjnym jest jedynym proponowanym postępowaniem zapobiegawczo?leczniczym.

Piśmiennictwo:
1. Brown MM et al.: Age-related macular degeneration: Economic burden and value-based medicine analysis. Can J Ophthalmol 2005, 40(3), 277-287.
2. Klein RI et al.: Hyperglycemia and age-related macular degeneration. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1992, 99(10), 1527-1534.
3. Kałużny BJ: Epidemiologia starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002(2), 5-8.
4. Vingerling JR et al.: Age related macular degeneration is associated with atherosclerosis. The Rotterdam study. Am J Epidemiol 1995, 142(4),404-409.
5. Kałużny BJ: Czynniki ryzyka i profilaktyka starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002(2), 9-14.
6. Macular Photocoagulation Study Group. Five year follow-up of fellow eyes of patients with age-related macular degeneration and unilateral extrafoveal choroidal neovascularization. Arch Ophthalmol 1993, 111(9), 1189-1199.
7. Delcourt C et al.: Associations of antioxidant enzymes with cataract and age-related macular degeneration. The POLA study. Ophthalmology 1999, 106, 215-222.
8. AREDS. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degenerations and vision loss. AREDS report no. 8, Arch Ophthalmol 2001, 119, 1417-1436.
9. Seddon JM et al.: Dietary fat and risk advanced age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2001, 119, 1191-1199.
10. Ulińska M i wsp.: Terapia fotodynamiczna w poddołkowej neowaskularyzacji w starczym zzwyrodnieniu plamki - mechanizm działania, dotychczasowe wyniki. Okulistyka 2002(2), 65-72.
11. Lucentis w leczeniu wysiękowej postaci AMD, monografia preparatu. 2007(1), Novartis Ophthalmics 1-5.

Tab. I. Wykaz zawartości karotenoidów w warzywach (Szostak B.W: ?Czy warto stosować profilaktykę? Rola żywienia w AMD?. II konferencja AMD.
Tab. I. Carotenoids list in vegetables.

Tab. II. Zawartość tłuszczów (g/100 g) w pospolitych gatunkach ryb.
(Dr Niyazi ACAR, NIBR, Dział Żywienia Lipidowego, Dijon, Francja).
Tab. II. Lipids content (g/100 g) in common fish kind. (Dr Niyazi ACAR, NIBR, Lipid Nutrition Section, Dijon, France).

Ryc. 1. Chemat gałki ocznej (?Barwnik plamkowy: ochrona oka?, Francoise Koenig).
Fig. 1. Eye diagram (?Macular pigment: eye protection? Francoise Koenig).

powrót