.: OKULISTYKA :.

Wydanie 1/2001

Konwencjonalne metody w chirurgii odwarstwienia siatkówki

Andrzej Stankiewicz, Ewa Proniewska-Skrętek, Grzegorz Rakowski

Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Stankiewicz

Ostatnie lata to okres dynamicznego rozwoju i poszukiwania nowych technik chirurgicznego leczenia odwarstwień siatkówki. Szczególnie popularne i powszechnie stosowane są tzw. konwencjonalne (klasyczne) metody leczenia omawianego schorzenia.
Konwencjonalne metody są to zabiegi, w których za pomocą wszczepu uzyskuje się wgłobienie twardówki (sclear buckling) w kierunku komory ciała szklistego.
W ten sposób stwarza się możliwość zbliżenia naczyniówki z nabłonkiem barwnikowym do pozostałych, uniesionych przez płyn podsiatkówkowy, warstw siatkówki. Przyleganie siatkówki w okolicy otworu zapoczątkowuje procesy naprawcze - wytwarzanie zlepu, a następnie trwałej blizny siatkówkowo-naczyniówkowej, która to zamykając otwór, uniemożliwia powstawanie i gromadzenie się płynu w przestrzeni podsiatkówkowej.
Początki operacji odwarstwienia siatkówki metodą wgłobieniową sięgają lat 50. W 1951r. po raz pierwszy Ernst Custodis zastosował wszczep nadtwardówkowy. Trzy lata później Charles L. Schepens zmodyfikował tę metodę, uzyskując wgłobienie twardówki wszczepem (taśma silikonowa) umieszczonym śródtwardówkowo. Kolejną innowacją było użycie przez H.L. Lincoffa jako wszczepu gąbki silikonowej oraz wykonanie kriopeksji twardówki nad obszarem otworu.
Operacje wgłobieniowe stały się podstawowymi zabiegami zewnątrzgałkowymi w leczeniu odwarstwień siatkówki. Pod względem stosowanej techniki wyróżnia się 3 typy tych zabiegów: a) wszczepy zewnątrztwardówkowe (episkleralne), b) wszczepy śródsiatkówkowe, c) opasanie okrężne gałki ocznej. Powyższe zabiegi wykonuje się w różnych modyfikacjach, a także łączy się ze sobą.
Na przestrzeni lat do wgłabiania twardówki wykorzystywano różne materiały. Były to wszczepy wchłanialne: autogeniczne - materiały biologiczne, np. powięź szeroka, ścięgno pobrane od pacjenta w trakcie zabiegu odwarstwienia siatkówki; homogeniczne - tkanki pobrane od dawców, np. twardówka, ścięgno liofilizowane lub odpowiednio konserwowane; heterogeniczne - konserwowane i pozbawione właściwości antygenowych tkanki zwierzęce; alogeniczne - np. odpowiednio przygotowana do celów okulistycznych żelatyna, gąbka fibrynowa. Zdecydowanie częściej stosuje się wszczepy niewchłanialne, zarówno pochodzenia biologicznego (chrząstka, kość), jak również alogeniczne syntetyczne (silikon lity - guma, gąbka silikonowa).

Dzięki zabiegom wgłabiającym uzyskuje sie wpuklenia twardówki nad obszarem przedarcia siatkówki (wykorzystując wszczep i szwy twardówkowe), który wcześniej podlega peksji. Powstałe wgłobienie powinno spowodować zamknięcie otworu przez zbliżenie nabłonka barwnikowego do części sensorycznej siatkówki oraz zmniejszenie dynamicznych trakcji szklistkowo-siatkówkowych.
Swoiste, jałowe zapalenie w okolicy przedarcia uzyskuje się, wykonując bezpośrednio nad obszarem otworu peksję (diatermo- lub kriopeksję). W przypadku wszczepów nadtwardówkowych jest to z reguły krioaplikacja, natomiast w operacjach śródtwardówkowych stosuje się diaterokoagulację.

W zależności od wielkości wgłabianego obszaru stosuje się wszczepy miejscowe: a) południkowe, założone prostopadle do rąbka rogówki; b) okrężne - tworzące odcinkowy wał wgłobienia równoległy do rąbka rogówki; c) opierścieniające - umieszczone na całym obwodzie gałki ocznej (okrężne wgłobienie). Te podstawowe techniki umiejscawiania wszczepów mogą być łączone (np. opierścienienie z wszczepem południkowym), a ich wybór zależy od cech odwarstwienia siatkówki.
Opierścienienie gałki ocznej jest metodą stosowaną od dawna, aczkolwiek w dobie rozwoju technik mikrochirurgicznych wykorzystuje się ją coraz rzadziej. Uzyskane wgłobienie okrężne zmniejsza obwód gałki ocznej, tworząc "sztuczny rąbek zębaty", i powoduje zmniejszenie napięcia trakcji szklistkowo-siatkówkowych.
Wskazania do opierścienienia:
-    liczne przedarcia siatkówki położone w znacznej odległości od siebie lub bardzo rozległe przedarcia,
-    zwyrodnienie kraciaste lub ,,ślady ślimaka'' obejmujące 3-4 kwadranty,
-    rozległe odwarstwienie siatkówki bez zlokalizowanych otworów,
-    istnienie umiarkowanych trakcji szklistkowo-siatkówkowych, które stwarzają możliwość ponownego odwarstwienia siatkówki,
-    niepowodzenia zabiegów z wszczepami odcinkowymi,
-    bezsoczewkowość z rozległym odwarstwienim siatkówki,
-    masywna retrakcja ciała szklistego towarzysząca odwarstwieniu siatkówki.
W sytuacji gdy preferowane są zabiegi oszczędzające, jak również z powodu wprowadzenia innych technik operacyjnych (np. tamponada wewnętrzna), bezwzględne wskazania do opierścienienia straciły znaczenie. Wybór metody operacyjnej musi uwzględniać indywidualne cechy każdego odwarstwienia siatkówki.
W chirurgii minimalnej, z reguły bez drenażu płynu podsiatkówkowego, wykorzystuje się wszczepy odcinkowe. Warunkiem uzyskania dobrego efektu operacyjnego jest nie tylko odpowiednie umiejscowienie wszczepu, ale właściwy dobór pod względem długości, szerokości oraz możliwości uzyskania odpowiednio wysokiego wgłobienia (szerokość wszczepu powinna być dwa razy większa od przedarcia; większa średnica wszczepu daje wyższe wgłobienie).

Wskazania do wszczepów miejscowych:
wszczep południkowy:
-    otwory o tylnej lokalizacji,
-    duże przedarcie w kształcie litery U,
    wgłobienie równoleżnikowe:
-    otwory o przedniej lokalizacji,
-    otwory olbrzymie o typie dializy,
-    otwory położone blisko siebie (1-2 kwadranty).
Skuteczność metod wgłobieniowych można zwiększyć dokonując drenażu płynu podsiatkówkowego. Celowość punkcji płynu podsiatkówkowego jest kwestią kontrowersyjną, niemniej jednak w wybranych przypadkach drenaż może okazać się bardzo skuteczny.
Wyniki operacji odwarstwienia siatkówki metodami konwencjonalnymi są zadawalające, bowiem odsetek uzyskanych przyłożeń siatkówki waha się od 74 do 96% (4,6,7,9-14). Duży rozrzut w przytaczanych wynikach może wynikać z faktu, iż w analizowanym materiale badawczym stosowano różne kryteria kwalifikacji chorych do zabiegów wgłabiających. Pozytywny efekt anatomiczny, a zwłaszcza czynnościowy, przyłożenia siatkówki w dużej mierze zależy od czynników obciążających, do których należą: obecność PVR, zmiany zwyrodnieniowe, wady refrakcji, rozległość i czas trwania odwarstwienia (1,8,12,13).
Prawdopodobieństwo niepowodzenia zabiegu operacyjnego wzrasta wraz ze wzrostem liczby czynników ryzyka. W pracy Starzyckiej i wsp. (13) wykazano, iż w 20% leczonych oczu nie uzyskano przyłożenia siatkówki, ale dotyczyło to osób obciążonych co najmniej 3 czynnikami ryzyka. Najmniejszy wpływ na wynik końcowy mają powikłania śródoperacyjne (12), najistotniejszy zaś - obecność i stopień zaawansowania PVR (zwłaszcza stopnia B,C), chociaż i w tych przypadkach odsetek przyłożenia siatkówki według różnych autorów (2,6,9,11-13) zawierał się w granicach 54-72% .
Stały wzrost liczby osób po chirurgicznym usunięciu zaćmy sprawia, że zwiększa się częstotliwość odwarstwienia siatkówki w tej grupie chorych. Wydaje się, że do czynników mogących wpływać niekorzystnie na końcowy wynik operacji odwarstwienia siatkówki należą: wcześniejsze zabiegi na gałce ocznej, krótkowzroczność, bezsoczewkowość oraz zaawansowany wiek pacjentów (1,8). Karczewicz wykazała (5), że w przypadku oczu bezsoczewkowych odsetek zadawalających wyników po operacjach wgłobieniowych wynosił około 76% i wzrastał do 85% po kolejnym zabiegu, natomiast w oczach z wszczepem soczewki wewnątrzgałkowej (jedynie 0,2% wszystkich operowanych) uzyskano pełne wyleczenie we wszystkich przypadkach. Podobne wyniki przytacza Yoshida (15) - 93% przyłożeń siatkówki, natomiast ostrość wzroku lepszą niż 5/10 dwa razy częściej obserwowano u pacjentów z wszczepami tylnokomorowymi. Zdecydowanie gorsze rezultaty uzyskał Berrod (2), zwłaszcza dotyczące końcowej ostrości wzroku w grupach oczu bezsoczewkowych i z wszczepami przedniokomorowymi.
Oceniając ogólnie operacje wgłobieniowe, należy podkreślić, że właściwa kwalifikacja pacjentów pozwala uzyskać zadawalające efekty anatomiczne i nieco gorsze czynnościowe. Istotnym wydaje się fakt istnienia szansy na zwiększenie odsetka operacji zakończonych sukcesem o dalsze 6-10%, o ile podejmie się ryzyko kolejnej operacji (2,9,12,14).

Piśmiennictwo: 1. Andrzejewska W., Karczewicz D., Remlein-Mozolewska G.: Czynniki ryzyka w odwarstwieniu siatkówki. Klin. Oczna 90:304-306, 1989. 2. Berrod J.P., Sautiere B., Rozot P., Raspiller A.: Retinal detachment after cataract surgery. Int. Ophthalmol.10 (6): 301-308 1996-97. 3. Bonnet M., Nagao M.: Microsurgary of aphakic retinal detachment. Ophthalmologica 186(4): 177-182, 1983. 4. Han D.P., Mohsin N.C., Guse C.E, Hartz A., Tarkanian C.N.: Comparison of pneumatic retinopexy and sclear buckling in the management of primary rhegmatogenous retinal detachment. Am. J. Ophthalmol. 126: 658-668, 1998. 5. Karczewicz D., Andrzejewska W., Turczynowska T.: Wyniki leczenia odwarstwienia siatkówki w oczach afakijnych i pseudofakijnych. Klin. Oczna 101(2): 99-101, 1999. 6. Maćkowiak A., Przybylska I.: Opierścienienie gałki ocznej :wskazania i wyniki Klin. Oczna 91: 228-230, 1989. 7. Palacz O., Krzystolik Z., Kołodziej M., Oszczyk U.: Wyniki leczenia odwarstwienia siatkówki śródtwardówkowym wgłobieniem twardówki wg. Schepensa. Klin. Oczna 91:237-239, 1989. 8. Sempińska-Szewczyk J.: Odwarstwienie siatkówki po operacji zaćmy w oczach krótkowzrocznych. Klin. Oczna 96: 18-20, 1994. 9. Sempińska-Szewczyk J., Swietliczko I., Nawrocki J.: Ocena chirurgicznych metod leczenia odwarstwienia siatkówki. Klin. Oczna 95:233-235, 1993. 10. Stankiewicz A.: 500 operacji odwarstwienia siatkówki. Ocena wczesna i póżna. Klin. Oczna 95: 23-25, 1993. 11. Starzycka M. Górniak-Bednarz A., Kobylarz J.: Odległe wyniki leczenia operacyjnego odwarstwienia siatkówki metodą opierścienienia taśmą silikonową. Klin. Oczna. 93:343-346, 1991. 12. Starzycka M., Górniak-Bednarz A., Ortyl E.,Starzycka-Bigaj E.: Konwencjonalne metody w chirurgii odwarstwienia siatkówki. Klin. Oczna 98:225-228, 1996. 13. Starzycka M., Górniak-Bednarz A., Kobylarz J., Ortyl E., Starzycka-Bigaj E.: Analiza 100 przypadków odwarstwienia siatkówki leczonych konwencjonalnymi metodami w latach 1997-1998. Klin. Oczna 102(1): 17-20, 2000. 14. Wong D., Chignell A.H., Inglesby D.V., Little B.C., Franks W.: The treatment of bullous rhegmatogenous retinal detachment. Graefes Arch. Clin. Exp.Ophthalmol. 230(3): 218-220, 1992. 15. Yoshida A., Ogasawara H., Jalkh A.E., Sanders R.J., McMeel J.W., Schepens C.L. Retinal detachment after cataracta surgery. Surgiacl results. Ophthalmology 99(3): 460-465, 1992.

powrót