Wydanie 1/2001
Diagnostyka i ocena odwarstwienia siatkówki w obrazie ultrasonograficznym - wskazania i trudności
Krzysztof Załęcki, Małgorzata Karolczak-Kulesza
Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold
Diagnostyka i ocena odwarstwienia siatkówki w
obrazie ultrasonograficznym - wskazania i trudności Krzysztof Załęcki, Małgorzata Karolczak-Kulesza Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold |
||||
Ultrasonografia jest obecnie najczęściej stosowanym
badaniem dodatkowym w okulistyce, a jej znaczenie systematycznie wzrasta. Ze względu na
łatwą dostępność i niski koszt badania stosuje się ją powszechnie w tych
przypadkach, w których nie ma możliwości oceny odcinka tylnego gałki ocznej za pomocą
tradycyjnych metod badań klinicznych. Wszystkie nowoczesne aparaty USG są wyposażone w
głowice do badań w prezentacji B i A. W prezentacji B najczęściej stosuje się głowice
sektorowe o częstotliwości 8 - 10 MHz, które pozwalają na optymalne uwidocznienie pola
w odległości ok. 2 - 4 cm od głowicy. W typowym badaniu ultrasonograficznym najwyraźniej
widoczny jest odcinek środkowy i tylny ciała szklistego, ściana gałki ocznej i środkowe,
okołogałkowe części oczodołu. Badanie ultrasonograficzne znajduje zastosowanie przy
braku przejrzystych ośrodków optycznych do oceny przylegania siatkówki, stanu ciała
szklistego, ale także w tych przypadkach, gdy ważna jest ocena stanu przestrzeni
podsiatkówkowej przy dobrym wglądzie w dno oka (9). Siatkówka daje echo wysokie, około
80% wysokości echa twardówki. Odwarstwienie siatkówki bez rozwiniętej PVR na obrazie USG jest widoczne jako nieregularna, ciągła linia, zawsze mająca kontakt z tarczą nerwu wzrokowego i okolicą rąbka zębatego na obwodzie (6). Są to podstawowe kryteria pozwalające zróżnicować ultrasonograficznie odwarstwienie od błon. Przerwanie ciągłości echa siatkówki widać tylko w przypadku skanowania otworu lub przedarcia w siatkówce. Małe otwory praktycznie trudno zlokalizować, duże są dobrze widoczne (ryc.1), szczególnie oderwania od rąbka zębatego (ryc.2). Siatkówkę należy badać przy założeniu że jej maksymalne echo widoczne jest w płaszczyźnie prostopadłej do rozchodzącej się fali ultradźwiękowej. W typowym ułożeniu centralnym głowicy w osi gałki ocznej echo siatkówki nie jest w pełni widoczne, pozwala jednak ocenić okolicę tarczy nerwu wzrokowego w zaawansowanym lejkowatym odwarstwieniu (ryc.3). Niekiedy na obrazie USG echo siatkówki uwidacznia się w formie spirali na przekroju, co odpowiada klinicznie tworzeniu się tzw. "fal piasku" i jest to echograficznie patognomoniczne dla odwarstwienia (ryc.4, 5). Różnego typu błony proliferacyjne lub pokrwotoczne mają tendencję do obkurczania i nie tworzą tego zjawiska. Powstanie otworu, a następnie odwarstwienia siatkówki, inicjuje tworzenie się proliferacyjnej witreoretinopatii. Badanie ultrasonograficzne jest tutaj bardzo pomocne w ocenie stanu ciała szklistego i proliferacji. W normalnych, anatomiczno-fizjologicznie prawidłowych warunkach cała przestrzeń ciała szklistego nie wykazuje echogenności przy średnim tłumieniu echa. Pojawienie się dodatkowego echa świadczy najczęściej o patologii. Różnicować należy ze skrzeniem bielejącym (ryc.6), które echograficznie przedstawia się jako liczne, mobilne przy ruchach gałki ocznej, echa oraz z krwotokiem do ciała szklistego i przedsiatkówkowym. Przy maksymalnym wzmocnieniu echa można ocenić stopień odłączenia tylnego ciała szklistego. Widoczne jest ono najlepiej w towarzyszącym, niezorganizowanym krwotoku do ciała szklistego (ryc.7) lub krwotokiem przedsiatkówkowym pod błoną graniczną tylną (ryc.8). Wytapetowanie krwinkami błony granicznej tylnej ciała szklistego, przy niecałkowitym jej odłączeniu tylnym (zachowanym kontakcie z tarczą nerwu wzrokowego), może stanowić poważny problem diagnostyczny, gdyż imituje całkowite odwarstwienie siatkówki. Fizjologicznie obserwuje się odłączenie tylne ciała szklistego najczęściej po 40 roku życia. Jest ono korzystne w niektórych jednostkach chorobowych, jak np. retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej, w której błona graniczna tylna może stanowić rusztowanie dla wzrastających proliferacji naczyniowo-glejowych po powierzchni błony i do ciała szklistego (ryc.9). Jest to powodem wtórnego, trakcyjnego odwarstwienia siatkówki, krwotoków przedsiatkówkowych i do ciała szklistego. Początki trakcji szklistkowo-siatkówkowych zaznaczają się bardzo charakterystycznie w postaci namiotowato ściąganej siatkówki w kierunku centralnej części ciała szklistego (ryc. 10,11). Przy długo trwającym odwarstwieniu siatkówki dochodzi do przerośnięcia siatkówki tkanką glejową, dającą w obrazie USG słabo ruchome, sztywne pęcherze (ryc.12). W przypadku całkowitego odwarstwienia i powstania proliferacyjnej witreoretinopatii zaznaczają się zmiany w ciele szklistym, które prowadzą stopniowo do ściągania siatkówki do centrum i tworzenia się obrazu kwiatu powoju (ryc. 13,14), czyli zamykającego się lejka odwarstwionej siatkówki (5). Ultrasonograficznie możliwe jest zróżnicowanie stopnia PVR wg klasyfikacji Hiltona (14). Prawidłowo wykonane badanie gałki ocznej w różnych płaszczyznach uwidocznia początkowo słabo zaznaczające się dodatkowe słabe echa przed powierzchnią płasko odwarstwionej siatkówki w PVR D1, czy też tworzenie się gęstych, zamykających proliferacji szklistkowych w PVR D3. Cechą charakterystyczną kwalifikującą zaawansowanie procesu PVR do D2 jest tworzenie dobrze widocznej na echogramach błony w płaszczyźnie podstawy ciała szklistego. Patomorfologicznie tworząca się błona jest zbudowana z nowo tworzącego się kolagenu i proliferujących metaplastycznych komórek nabłonka barwnikowego (4). W niektórych przypadkach występują trudności w różnicowaniu pomiędzy odwarstwioną siatkówką a grubą błoną proliferacyjną. W badaniu USG obie wyglądają bardzo podobnie. Najczęściej jednak udaje się w projekcji B wykazać charakterystyczne dla błon proliferacyjnych wychodzących z tarczy nerwu wzrokowego wyraźne pogrubienie, które narasta w kierunku tarczy. |
Badanie ultrasonograficzne obszaru plamkowego w diagnostyce otworów
w plamce pozwala na ocenę stosunków topograficznych pomiędzy ciałem szklistym
a siatkówką. Umożliwia ono rozróżnienie poszczególnych stadiów otworu, diagnostykę
różnicową otworu prawdziwego od rzekomego (ryc.15), stwierdzenie obecności wieczka
prawdziwego lub rzekomego, a u chorych zakwalifikowanych do witrektomii w stadium 1B/2 -
ostateczną decyzję o zabiegu operacyjnym (3). Odwarstwienie siatkówki echograficznie
należy różnicować z jej rozwarstwieniem (1), torbielą siatkówki (ryc.16), odłączeniem
naczyniówki surowiczym (ryc. 17,18) lub krwotocznym oraz z guzami wewnątrzgałkowymi
(12). Konwencjonalne metody operacji odwarstwionej siatkówki opierają się na zasadzie
lokalizacji otworu, wywołaniu odczynu zlepnego i podparciu otworu na wale wgłobienia ściany
gałki ocznej przez naszycie wszczepu zewnątrz-twardówkowego. Powszechnie stosuje się gąbki
silikonowe o różnym kształcie i średnicy. Na monitorze aparatu USG dają one
charakterystyczny obraz miejsca o wysokiej echogenności z bezpośrednio za nim efektem
tzw. sonograficznego cienia (ryc. 19,20). W badaniu z przyłożeniem centralnym głowicy
opierścienienie znacznie zawęża pole badania. W ocenie okolicy równikowej i obwodu
siatkówki konieczne jest takie ustawienie głowicy, aby fala ultradźwiękowa omijała
wszczep lub opierścienienie (10). W znacznie zaawansowanej postaci odwarstwienia siatkówki
z rozwiniętą proliferacyjną witreoretinopatią i we wtórnym trakcyjnym odwarstwieniu
siatkówki metody konwencjonalne nie wystarczają. Konieczne staje się wykonanie
witrektomii z podaniem substytutu ciała szklistego - oleju silikonowego lub gazu. Ocena
odcinka tylnego w pierwszych dniach po zabiegu endotamponadą gazem jest niecelowa ze względu
na artefakty związane z fizycznym brakiem przewodzenia ultradźwięków w tym środowisku.
Wypełnienie gałki ocznej olejem silikonowym wiąże się z licznymi, opisywanymi przez wielu autorów, trudnościami diagnostycznymi. Wynikają one z mniejszej prędkości rozchodzenia się fali ultradźwiękowej (ok. 976 m/s) (2,11). Gałka oczna w badaniu USG wydaje się większa, a siatkówka rozciągnięta. Gorsza jest także ocena jej obwodowej części (ryc.21). Granica pęcherza oleju silikonowego jest widoczna jako linia o wysokiej reflektywności i może być mylona z echem siatkówki (13). Dlatego proponuje się, aby w badaniu stosować test pozycyjny, umożliwiający diagnostykę różnicową (2). Zmiana położenia głowy pacjenta wywołuje przemieszczenie oleju silikonowego w komorze ciała szklistego, które oddala się lub przybliża do siatkówki. Trudności diagnostyczne mogą wystąpić, gdy mamy do czynienia z płaskim odwarstwieniem siatkówki (ryc.22), pod którym mieści się płyn mający większą prędkość przewodzenia fali ultradźwiękowej niż olej silikonowy. Może to prowadzić do rozpoznania pozornie niższego odwarstwienia siatkówki, a nawet jej przylegania (10). Innymi artefaktami są echa związane z emulsyfikacją oleju silikonowego (ryc.23). Obecnie są jednak rzadziej spotykane ze względu na nowsze technologie produkcji oleju. Podobny obraz obserwuje się w przypadku niecałkowitego usunięcia dekaliny podczas zabiegu. Powikłaniem endotamponady gazem lub olejem jest powstanie zaćmy wtórnej. Wykonanie biometrii w oczach z olejem silikonowym i obliczenie mocy soczewki stwarza duże problemy. O ile to możliwe, wskazane jest obliczenie długości osiowej gałki ocznej przed witrektomią, a w przypadku braku takiej możliwości - zastosowanie odpowiedniego wzoru (7,8,11). Mimo opisanych trudności prawidłowo wykonane badanie ultrasonograficzne pozwala na postawienie trafnej diagnozy i dokonanie wyboru właściwej metody leczenia. Piśmiennictwo: 1. Boldt H.C., Brown D.M, McGeorge A.J.: Echographic diagnosis of degenerative retinoschisis facilitated by scleral indentation. Amer. J. Ophthal. 1994, 118: 123 - 124. 2. Clemens S., Kroll P., Rochels R.: Ultrasonoc findings after treatment of retinal detachment by intravitreal silicone installation. Amer. J. Ophthal. 1984, 98: 369 - 373. 3. Dugel P.U., Smiddy W.E., Frazier Byrne S., Hughes J.R., Gass D.M.: Macular hole syndromes. Echographic findings with clinical correlation. Ophthalmology 1994, 101: 815 - 821. 4. Fuller D.G., Laqua H., Machemer R.: Ultrasonographic diagnosis of massive periretinal proliferation in eyes with opaque media (triangular retinal detachment). Amer.J.Ophthal. 1977, 83: 560-564. 5. Fuller D.G., LaquaH., Machemer R.: Triangle retinal detachment - ultrasonic identification of massive periretinal proliferation in eyes with opaque media. Mod. Probl. Ophthal. 1977, 18: 68 - 72. 6. Genovesi - Ebert F., Rizzo S., Chiellini S., Di Bartolo E., Marabotti A., Nardi M.: Echographic study of the vitreoretinal interface in giant retinal tears. Ophthalmologica 1998, 212: 89 - 90. 7. Meldrum M.L., Aaberg T.M., Patel A., Davis J.: Cataracta extraction after silicone oil repair of retinal detachments due to necrotizing retinitis. Arch. Ophthalmol. 1996, 114: 885 - 892. 8. Murray D.C., Potamitis T., Good P., Kirkby G.R., Benson M.T.: Biometry of the silicone oil - filled eye. Eye 1999, 13: 319 - 324. 9. Orłowski W. J., Szczypiński J,: Ultrasonography of subretinal space in rhegmatogenous retinal detachment. Mod. Probl. Ophthal. 1977, 18: 40 - 44. 10. Philips R., Załęcki K., Kulesza M., Staręga M.: Porównanie wyników badań klinicznych i ultrasonograficznych w oczach z olejem silikonowym. Klin. Oczna 1995, 97: 200 - 202. 11. Poujol J., Haut J., Fleury P.: Corrections a apporter dans l´examen echographique des yeux remplis de silicone liquide. Bull. Soc. Ophthal. Fr. 1978, 78: 367 - 369. 12. Shields J.A., Tasman W. S.: B - Scan ultrasonography of lesions simulating choroidal melanomas. Mod. Probl. Ophthal. 1977, 18: 57 - 63. 13. Shugar J.K., de Juan E., McCuen B.W., Tiedeman J., Landers M.R., Machemer R.: Ultrasonic examination of the silicone - filled eye: Theoretical and practical considerations. Graefe´s Arch. Clin. Exp. Ophthal. 1986, 224: 361 - 367. 14. Załęcki K., Napierała A., Kocięcki J.: Obraz ultrasonograficzny odwarstwienia siatkówki ze zmianami proliferacyjnymi (PVR) w projekcji B. Klin. Oczna 1993, 95: 296-298. |
|||
Ryc.1. Echogram zrolowanej siatkówki na jednym z brzegów przedarcia siatkówki bez cech jej odwarstwienia.
Ryc.2. Echogram odwarstwienia siatkówki z otworem olbrzymim (oderwaniem od rąbka zębatego) z wyraźnym zrolowaniem brzegu otworu w części centralnej.
Ryc.3. Echogram całkowitego odwarstwienia siatkówki z uwidocz-nieniem okolicy tarczy i nerwu wzrokowego.
Ryc.4. Charakterystyczny dla siatkówki wygląd "spirali".
Ryc.5. Wysoka echogenność odwarstwionej siatkówki wyekspono-wana jest w części prostopadłej do rozchodzącej się fali ultradźwiękowej.
Ryc.6. Wysokie, mobilne przy ruchach gałki i zróżnicowane echa w skrzeniu bielejącym.
Ryc.7. Echogram niezorganizowanego krwotoku w odłączonym tylnie ciele szklistym.
Ryc.8. Echogram niezorganizowanego krwotoku przedsiatkówkowego pod odłączonym tylnie ciałem szklistym.
Ryc.9. Pogrubienie błony granicznej niecałkowicie odłączonego tylnie ciała szklistego przez proliferacje glejowe z widocznym pociąganiem siatkówki.
Ryc.10. Namiotowate trakcje szklistkowo-siatkówkowe w przyłożonej siatkówce.
Ryc.11. Trakcje szklistkowo-siatkówkowe powodujące trakcyjne odwarstwienie siatkówki.
Ryc.12. Echogram sztywnej, pogrubiałej, odwarstwionej siatkówki
z echem krwotoku podsiatkówkowego i do ciała szklistego. |
Ryc.13. Echogram całkowitego odwarstwienia siatkówki (stadium PVR D3) w rzucie podłużnym. Ryc.14. Echogram całkowitego odwarstwienia (PVR D3) w rzucie poprzecznym. Ryc.15. Otwór prawdziwy w plamce z uniesieniem brzegów otworu z wieczkiem prawdziwym. Ryc.16. Echogram torbieli siatkówki w obrębie jej odwarstwienia. Echogenność rozwarstwionej siatkówki nie różni się od odwarstwionej. Ryc.17. Surowicze odłączenie naczyniówki w rzucie podłużnym. Ryc.18. Surowicze odłącznie naczyniówki w rzucie poprzecznym. Ryc.19. Charakterystyczny efekt cienia poza wałem opierścienienia w rzucie podłużnym. Ryc.20. Efekt sonograficznego cienia w rzucie poprzecznym na wał opierścienienia. Ryc.21. Echogram gałki wypełnionej olejem silikonowym. Siatkówka przyłożona. Echo powierzchni tylnej oleju silikonowego. Ryc.22. Dodatkowe echo płasko odwarstwionej siatkówki pod olejem silikonowym. Ryc.23. Echogram mobilnych, średnio wysokich ech
zemulsyfikowa-nego oleju silikonowego. |