Wydanie 1/2001

Diagnostyka i ocena odwarstwienia siatkówki w obrazie ultrasonograficznym - wskazania i trudności

Krzysztof Załęcki, Małgorzata Karolczak-Kulesza

Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold



Diagnostyka i ocena odwarstwienia siatkówki w obrazie ultrasonograficznym - wskazania i trudności

Krzysztof Załęcki, Małgorzata Karolczak-Kulesza

Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold
Ultrasonografia jest obecnie najczęściej stosowanym badaniem dodatkowym w okulistyce, a jej znaczenie systematycznie wzrasta. Ze względu na łatwą dostępność i niski koszt badania stosuje się ją powszechnie w tych przypadkach, w których nie ma możliwości oceny odcinka tylnego gałki ocznej za pomocą tradycyjnych metod badań klinicznych. Wszystkie nowoczesne aparaty USG są wyposażone w głowice do badań w prezentacji B i A. W prezentacji B najczęściej stosuje się głowice sektorowe o częstotliwości 8 - 10 MHz, które pozwalają na optymalne uwidocznienie pola w odległości ok. 2 - 4 cm od głowicy. W typowym badaniu ultrasonograficznym najwyraźniej widoczny jest odcinek środkowy i tylny ciała szklistego, ściana gałki ocznej i środkowe, okołogałkowe części oczodołu. Badanie ultrasonograficzne znajduje zastosowanie przy braku przejrzystych ośrodków optycznych do oceny przylegania siatkówki, stanu ciała szklistego, ale także w tych przypadkach, gdy ważna jest ocena stanu przestrzeni podsiatkówkowej przy dobrym wglądzie w dno oka (9). Siatkówka daje echo wysokie, około 80% wysokości echa twardówki.
Odwarstwienie siatkówki bez rozwiniętej PVR na obrazie USG jest widoczne jako nieregularna, ciągła linia, zawsze mająca kontakt z tarczą nerwu wzrokowego i okolicą rąbka zębatego na obwodzie (6). Są to podstawowe kryteria pozwalające zróżnicować ultrasonograficznie odwarstwienie od błon. Przerwanie ciągłości echa siatkówki widać tylko w przypadku skanowania otworu lub przedarcia w siatkówce. Małe otwory praktycznie trudno zlokalizować, duże są dobrze widoczne (ryc.1), szczególnie oderwania od rąbka zębatego (ryc.2). Siatkówkę należy badać przy założeniu że jej maksymalne echo widoczne jest w płaszczyźnie prostopadłej do rozchodzącej się fali ultradźwiękowej.
W typowym ułożeniu centralnym głowicy w osi gałki ocznej echo siatkówki nie jest w pełni widoczne, pozwala jednak ocenić okolicę tarczy nerwu wzrokowego w zaawansowanym lejkowatym odwarstwieniu (ryc.3). Niekiedy na obrazie USG echo siatkówki uwidacznia się w formie spirali na przekroju, co odpowiada klinicznie tworzeniu się tzw. "fal piasku" i jest to echograficznie patognomoniczne dla odwarstwienia (ryc.4, 5). Różnego typu błony proliferacyjne lub pokrwotoczne mają tendencję do obkurczania i nie tworzą tego zjawiska. Powstanie otworu, a następnie odwarstwienia siatkówki, inicjuje tworzenie się proliferacyjnej witreoretinopatii. Badanie ultrasonograficzne jest tutaj bardzo pomocne w ocenie stanu ciała szklistego i proliferacji. W normalnych, anatomiczno-fizjologicznie prawidłowych warunkach cała przestrzeń ciała szklistego nie wykazuje echogenności przy średnim tłumieniu echa. Pojawienie się dodatkowego echa świadczy najczęściej o patologii. Różnicować należy ze skrzeniem bielejącym (ryc.6), które echograficznie przedstawia się jako liczne, mobilne przy ruchach gałki ocznej, echa oraz z krwotokiem do ciała szklistego i przedsiatkówkowym. Przy maksymalnym wzmocnieniu echa można ocenić stopień odłączenia tylnego ciała szklistego. Widoczne jest ono najlepiej w towarzyszącym, niezorganizowanym krwotoku do ciała szklistego (ryc.7) lub krwotokiem przedsiatkówkowym pod błoną graniczną tylną (ryc.8). Wytapetowanie krwinkami błony granicznej tylnej ciała szklistego, przy niecałkowitym jej odłączeniu tylnym (zachowanym kontakcie z tarczą nerwu wzrokowego), może stanowić poważny problem diagnostyczny, gdyż imituje całkowite odwarstwienie siatkówki. Fizjologicznie obserwuje się odłączenie tylne ciała szklistego najczęściej po 40 roku życia. Jest ono korzystne w niektórych jednostkach chorobowych, jak np. retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej, w której błona graniczna tylna może stanowić rusztowanie dla wzrastających proliferacji naczyniowo-glejowych po powierzchni błony i do ciała szklistego (ryc.9). Jest to powodem wtórnego, trakcyjnego odwarstwienia siatkówki, krwotoków przedsiatkówkowych i do ciała szklistego. Początki trakcji szklistkowo-siatkówkowych zaznaczają się bardzo charakterystycznie w postaci namiotowato ściąganej siatkówki w kierunku centralnej części ciała szklistego (ryc. 10,11). Przy długo trwającym odwarstwieniu siatkówki dochodzi do przerośnięcia siatkówki tkanką glejową, dającą w obrazie USG słabo ruchome, sztywne pęcherze (ryc.12).
W przypadku całkowitego odwarstwienia i powstania proliferacyjnej witreoretinopatii zaznaczają się zmiany w ciele szklistym, które prowadzą stopniowo do ściągania siatkówki do centrum i tworzenia się obrazu kwiatu powoju (ryc. 13,14), czyli zamykającego się lejka odwarstwionej siatkówki (5). Ultrasonograficznie możliwe jest zróżnicowanie stopnia PVR wg klasyfikacji Hiltona (14). Prawidłowo wykonane badanie gałki ocznej w różnych płaszczyznach uwidocznia początkowo słabo zaznaczające się dodatkowe słabe echa przed powierzchnią płasko odwarstwionej siatkówki w PVR D1, czy też tworzenie się gęstych, zamykających proliferacji szklistkowych w PVR D3. Cechą charakterystyczną kwalifikującą zaawansowanie procesu PVR do D2 jest tworzenie dobrze widocznej na echogramach błony w płaszczyźnie podstawy ciała szklistego. Patomorfologicznie tworząca się błona jest zbudowana z nowo tworzącego się kolagenu i proliferujących metaplastycznych komórek nabłonka barwnikowego (4). W niektórych przypadkach występują trudności w różnicowaniu pomiędzy odwarstwioną siatkówką a grubą błoną proliferacyjną. W badaniu USG obie wyglądają bardzo podobnie. Najczęściej jednak udaje się w projekcji B wykazać charakterystyczne dla błon proliferacyjnych wychodzących z tarczy nerwu wzrokowego wyraźne pogrubienie, które narasta w kierunku tarczy.


Badanie ultrasonograficzne obszaru plamkowego w diagnostyce otworów w plamce pozwala na ocenę stosunków topograficznych pomiędzy ciałem szklistym a siatkówką. Umożliwia ono rozróżnienie poszczególnych stadiów otworu, diagnostykę różnicową otworu prawdziwego od rzekomego (ryc.15), stwierdzenie obecności wieczka prawdziwego lub rzekomego, a u chorych zakwalifikowanych do witrektomii w stadium 1B/2 - ostateczną decyzję o zabiegu operacyjnym (3). Odwarstwienie siatkówki echograficznie należy różnicować z jej rozwarstwieniem (1), torbielą siatkówki (ryc.16), odłączeniem naczyniówki surowiczym (ryc. 17,18) lub krwotocznym oraz z guzami wewnątrzgałkowymi (12). Konwencjonalne metody operacji odwarstwionej siatkówki opierają się na zasadzie lokalizacji otworu, wywołaniu odczynu zlepnego i podparciu otworu na wale wgłobienia ściany gałki ocznej przez naszycie wszczepu zewnątrz-twardówkowego. Powszechnie stosuje się gąbki silikonowe o różnym kształcie i średnicy. Na monitorze aparatu USG dają one charakterystyczny obraz miejsca o wysokiej echogenności z bezpośrednio za nim efektem tzw. sonograficznego cienia (ryc. 19,20). W badaniu z przyłożeniem centralnym głowicy opierścienienie znacznie zawęża pole badania. W ocenie okolicy równikowej i obwodu siatkówki konieczne jest takie ustawienie głowicy, aby fala ultradźwiękowa omijała wszczep lub opierścienienie (10). W znacznie zaawansowanej postaci odwarstwienia siatkówki z rozwiniętą proliferacyjną witreoretinopatią i we wtórnym trakcyjnym odwarstwieniu siatkówki metody konwencjonalne nie wystarczają. Konieczne staje się wykonanie witrektomii z podaniem substytutu ciała szklistego - oleju silikonowego lub gazu. Ocena odcinka tylnego w pierwszych dniach po zabiegu endotamponadą gazem jest niecelowa ze względu na artefakty związane z fizycznym brakiem przewodzenia ultradźwięków w tym środowisku.
Wypełnienie gałki ocznej olejem silikonowym wiąże się z licznymi, opisywanymi przez wielu autorów, trudnościami diagnostycznymi. Wynikają one z mniejszej prędkości rozchodzenia się fali ultradźwiękowej (ok. 976 m/s) (2,11). Gałka oczna w badaniu USG wydaje się większa, a siatkówka rozciągnięta. Gorsza jest także ocena jej obwodowej części (ryc.21). Granica pęcherza oleju silikonowego jest widoczna jako linia o wysokiej reflektywności i może być mylona z echem siatkówki (13). Dlatego proponuje się, aby w badaniu stosować test pozycyjny, umożliwiający diagnostykę różnicową (2). Zmiana położenia głowy pacjenta wywołuje przemieszczenie oleju silikonowego w komorze ciała szklistego, które oddala się lub przybliża do siatkówki. Trudności diagnostyczne mogą wystąpić, gdy mamy do czynienia z płaskim odwarstwieniem siatkówki (ryc.22), pod którym mieści się płyn mający większą prędkość przewodzenia fali ultradźwiękowej niż olej silikonowy. Może to prowadzić do rozpoznania pozornie niższego odwarstwienia siatkówki, a nawet jej przylegania (10). Innymi artefaktami są echa związane z emulsyfikacją oleju silikonowego (ryc.23). Obecnie są jednak rzadziej spotykane ze względu na nowsze technologie produkcji oleju. Podobny obraz obserwuje się w przypadku niecałkowitego usunięcia dekaliny podczas zabiegu. Powikłaniem endotamponady gazem lub olejem jest powstanie zaćmy wtórnej. Wykonanie biometrii w oczach z olejem silikonowym i obliczenie mocy soczewki stwarza duże problemy. O ile to możliwe, wskazane jest obliczenie długości osiowej gałki ocznej przed witrektomią, a w przypadku braku takiej możliwości - zastosowanie odpowiedniego wzoru (7,8,11). Mimo opisanych trudności prawidłowo wykonane badanie ultrasonograficzne pozwala na postawienie trafnej diagnozy i dokonanie wyboru właściwej metody leczenia.

Piśmiennictwo: 1. Boldt H.C., Brown D.M, McGeorge A.J.: Echographic diagnosis of degenerative retinoschisis facilitated by scleral indentation. Amer. J. Ophthal. 1994, 118: 123 - 124. 2. Clemens S., Kroll P., Rochels R.: Ultrasonoc findings after treatment of retinal detachment by intravitreal silicone installation. Amer. J. Ophthal. 1984, 98: 369 - 373. 3. Dugel P.U., Smiddy W.E., Frazier Byrne S., Hughes J.R., Gass D.M.: Macular hole syndromes. Echographic findings with clinical correlation. Ophthalmology 1994, 101: 815 - 821. 4. Fuller D.G., Laqua H., Machemer R.: Ultrasonographic diagnosis of massive periretinal proliferation in eyes with opaque media (triangular retinal detachment). Amer.J.Ophthal. 1977, 83: 560-564. 5. Fuller D.G., LaquaH., Machemer R.: Triangle retinal detachment - ultrasonic identification of massive periretinal proliferation in eyes with opaque media. Mod. Probl. Ophthal. 1977, 18: 68 - 72. 6. Genovesi - Ebert F., Rizzo S., Chiellini S., Di Bartolo E., Marabotti A., Nardi M.: Echographic study of the vitreoretinal interface in giant retinal tears. Ophthalmologica 1998, 212: 89 - 90. 7. Meldrum M.L., Aaberg T.M., Patel A., Davis J.: Cataracta extraction after silicone oil repair of retinal detachments due to necrotizing retinitis. Arch. Ophthalmol. 1996, 114: 885 - 892. 8. Murray D.C., Potamitis T., Good P., Kirkby G.R., Benson M.T.: Biometry of the silicone oil - filled eye. Eye 1999, 13: 319 - 324. 9. Orłowski W. J., Szczypiński J,: Ultrasonography of subretinal space in rhegmatogenous retinal detachment. Mod. Probl. Ophthal. 1977, 18: 40 - 44. 10. Philips R., Załęcki K., Kulesza M., Staręga M.: Porównanie wyników badań klinicznych i ultrasonograficznych w oczach z olejem silikonowym. Klin. Oczna 1995, 97: 200 - 202. 11. Poujol J., Haut J., Fleury P.: Corrections a apporter dans l´examen echographique des yeux remplis de silicone liquide. Bull. Soc. Ophthal. Fr. 1978, 78: 367 - 369. 12. Shields J.A., Tasman W. S.: B - Scan ultrasonography of lesions simulating choroidal melanomas. Mod. Probl. Ophthal. 1977, 18: 57 - 63. 13. Shugar J.K., de Juan E., McCuen B.W., Tiedeman J., Landers M.R., Machemer R.: Ultrasonic examination of the silicone - filled eye: Theoretical and practical considerations. Graefe´s Arch. Clin. Exp. Ophthal. 1986, 224: 361 - 367. 14. Załęcki K., Napierała A., Kocięcki J.: Obraz ultrasonograficzny odwarstwienia siatkówki ze zmianami proliferacyjnymi (PVR) w projekcji B. Klin. Oczna 1993, 95: 296-298.


nr_1_01_art03_rys01.gif (20917 bytes)

Ryc.1. Echogram zrolowanej siatkówki na jednym z brzegów przedarcia siatkówki bez cech jej odwarstwienia.

nr_1_01_art03_rys02.gif (23448 bytes)

Ryc.2. Echogram odwarstwienia siatkówki z otworem olbrzymim (oderwaniem od rąbka zębatego) z wyraźnym zrolowaniem brzegu otworu w części centralnej.

nr_1_01_art03_rys03.gif (24388 bytes)

Ryc.3. Echogram całkowitego odwarstwienia siatkówki z uwidocz-nieniem okolicy tarczy i nerwu wzrokowego.

arch_01_nr1_art03_rys04.gif (21348 bytes)

Ryc.4. Charakterystyczny dla siatkówki wygląd "spirali".

nr_1_01_art03_rys05.gif (23046 bytes)

Ryc.5. Wysoka echogenność odwarstwionej siatkówki wyekspono-wana jest w części prostopadłej do rozchodzącej się fali ultradźwiękowej.

nr_1_01_art03_rys06.gif (22881 bytes)

Ryc.6. Wysokie, mobilne przy ruchach gałki i zróżnicowane echa w skrzeniu bielejącym.

nr_1_01_art03_rys07.gif (23181 bytes)

Ryc.7. Echogram niezorganizowanego krwotoku w odłączonym tylnie ciele szklistym.

nr_1_01_art03_rys08.gif (22363 bytes)

Ryc.8. Echogram niezorganizowanego krwotoku przedsiatkówkowego pod odłączonym tylnie ciałem szklistym.

nr_1_01_art03_rys09.gif (20761 bytes)

Ryc.9. Pogrubienie błony granicznej niecałkowicie odłączonego tylnie ciała szklistego przez proliferacje glejowe z widocznym pociąganiem siatkówki.

nr_1_01_art03_rys10.gif (20035 bytes)

Ryc.10. Namiotowate trakcje szklistkowo-siatkówkowe w przyłożonej siatkówce.

nr_1_01_art03_rys11.gif (22206 bytes)

Ryc.11. Trakcje szklistkowo-siatkówkowe powodujące trakcyjne odwarstwienie siatkówki.

nr_1_01_art03_rys12.gif (23527 bytes)

Ryc.12. Echogram sztywnej, pogrubiałej, odwarstwionej siatkówki z echem krwotoku podsiatkówkowego i do ciała szklistego.


nr_1_01_art03_rys13.gif (21949 bytes)

Ryc.13. Echogram całkowitego odwarstwienia siatkówki (stadium PVR D3) w rzucie podłużnym.

nr_1_01_art03_rys14.gif (21178 bytes)

Ryc.14. Echogram całkowitego odwarstwienia (PVR D3) w rzucie poprzecznym.

nr_1_01_art03_rys15.gif (20887 bytes)

Ryc.15. Otwór prawdziwy w plamce z uniesieniem brzegów otworu z wieczkiem prawdziwym.

nr_1_01_art03_rys16.gif (21454 bytes)

Ryc.16. Echogram torbieli siatkówki w obrębie jej odwarstwienia. Echogenność rozwarstwionej siatkówki nie różni się od odwarstwionej.

nr_1_01_art03_rys17.gif (22541 bytes)

Ryc.17. Surowicze odłączenie naczyniówki w rzucie podłużnym.

nr_1_01_art03_rys18.gif (20892 bytes)

Ryc.18. Surowicze odłącznie naczyniówki w rzucie poprzecznym.

nr_1_01_art03_rys19.gif (21348 bytes)

Ryc.19. Charakterystyczny efekt cienia poza wałem opierścienienia w rzucie podłużnym.

nr_1_01_art03_rys20.gif (19680 bytes)

Ryc.20. Efekt sonograficznego cienia w rzucie poprzecznym na wał opierścienienia.

nr_1_01_art03_rys21.gif (22071 bytes)

Ryc.21. Echogram gałki wypełnionej olejem silikonowym. Siatkówka przyłożona. Echo powierzchni tylnej oleju silikonowego.

nr_1_01_art03_rys22.gif (21085 bytes)

Ryc.22. Dodatkowe echo płasko odwarstwionej siatkówki pod olejem silikonowym.

nr_1_01_art03_rys23.gif (25174 bytes)

Ryc.23. Echogram mobilnych, średnio wysokich ech zemulsyfikowa-nego oleju silikonowego.



powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI