|
Łzawienie u dorosłych
Przyczyną łzawienia u dorosłych może być wiele zaburzeń dotyczących
funkcjonowania aparatu ochronnego oka. Postępowanie diagnostyczne w
przypadku objawowego łzawienia obejmuje stwierdzenie obecności poszerzonego
menisku łzowego oraz przeprowadzenie kontroli drożności dróg łzowych poprzez
ich sondowanie i płukanie.
Funkcjonalna niedrożność dróg łzowych
Nadmierne łzawienie u dorosłych może powodować tzw. fukcjonalna stenoza dróg
łzowych (ang. primary acquired nasolacrimal duct obstruction – PANDO).
Przyczyna powstawania PANDO nie jest ostatecznie wyjaśniona, schorzenie to
występuje jednak częściej, niż można byłoby przypuszczać.
W przypadku, gdy stwierdza się istnienie nieprawidłowości, które są widoczne
podczas diagnostycznego płukania dróg łzowych lub ich sondowania, pacjent
powinien być skonsultowany (w zależności od charakteru zaburzenia)
laryngologicznie. Przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu zespolenia
workowo-nosowego (dacryocystorhinostomy – DCR) niezbędne jest wykonanie
przedoperacyjnego badania laryngologicznego w celu wykluczenia ewentualnych
wewnątrznosowych przyczyn niedrożności (1).
DCR ab externo (operacja metodą Toti) w 90-95% kończy się sukcesem
terapeutycznym. W przypadku DCR wykonanego za pomocą lasera pomyślny wynik
leczenia uzyskuje się u 70-80% operowanych (2-4). Ponadto w wybranych
przypadkach (takich jak np. odcinkowa krótka stenoza kanalika lub przewodu
nosowo-łzowego) stosuje się metody endoskopowe (5,6).
DCR przeprowadza się również wtedy, gdy pacjent cierpi z powodu łzawiącego
oka, a przyczyna dolegliwości pozostaje nieznana (np. w przypadku, gdy
diagnostyczne sondowanie dróg łzowych i ich płukanie nie ujawniają
nieprawidłowości). Płukanie dróg łzowych nie jest czułą metodą badania
zaburzeń transportu łez, dlatego może się zdarzyć, że nieznaczne zaburzenia,
które objawiają się epiphorą, nie zostaną wychwycone. DCR umożliwia
bezpośrednie odprowadzenie łez do nosa z ominięciem przewodu nosowo-łzowego.
Przyczyną zaburzeń funkcjonowania pompy łzowej mogą być również
nieprawidłowości dotyczące powiek. Można do nich zaliczyć odwinięcie powieki
w części przyśrodkowej (ektropion) (ryc. 1). Samo osłabienie powiek (bez
widocznych nieprawidłowości w postaci odwinięcia powieki) również może
prowadzić do epiphory i nadmiernej sekrecji łez. W przypadku
niedostatecznego ucisku powiek na gruczoły Meiboma zostaje także zaburzone
wydzielanie lipidowej składowej filmu łzowego, co prowadzi do szybszego
odparowywania łez, a jednocześnie stymuluje ich nadmierną sekrecję (hipersekrecję).
Dlatego diagnozując przyczynę nadmiernego łzawienia, oprócz płukania dróg
łzowych i ich sondowania należy przeprowadzić dokładne badanie aparatu
ochronnego oka.
Gdy podejrzewamy keratocojunctivitis sicca (KCS) i zaburzenia nawilżenia,
pomocne jest barwienie różem bengalskim (barwi on martwe komórki nabłonka).
Przewlekłe zapalenie brzegów powiek
Nierozpoznawaną – i niejednokrotnie niebraną pod uwagę – przyczyną łzawienia
często jest przewlekłe zapalenie brzegów powiek. W trakcie badania w lampie
szczelinowej można zauważyć nieregularne, poszerzone, względnie zaokrąglone
brzegi powiek i teleangiektazje (ryc. 2, 3). Stała interakcja między
wydzielaniem lipidów przez gruczoły gruczoły Meiboma, mikroflorą i filmem
łzowym zostaje wyraźnie zaburzona. Dysfunkcja gruczołów Meiboma (ang.
Meibomiam gland dysfunction – MGD) prowadzi do destabilizacji filmu łzowego,
suchości oka, a w konsekwencji do hipersekrecji. Typowymi oznakami
przewlekłego zapalenia brzegów powiek – oprócz atrofii gruczołów
wydzielniczych –
są obecność kropli lipidowych na ich brzegach (ryc. 4), względnie okluzja
mieszków włosowych i zaczopowanie gruczołów łojowych na skutek hiperplazji i
nadmiernego rogowacenia komórek.
Istotne jest rozróżnienie przewlekłych zapaleń brzegów powiek – przedniego
od tylnego.
Przednie zapalenie brzegów powiek dotyka przedniego brzegu i często jest
związane z chorobami skóry i jej przydatków. Głównym objawem są
charakterystyczne (zależnie od etiologii) złogi na rzęsach. Białawe złogi są
związane ze współistniejącym zakażeniem gronkowcowym (ryc. 5), żółtawe
natomiast towarzyszą zapaleniu na tle łojotokowym (ryc. 6).
Przednie przewlekłe zapalenie brzegów powiek może być oczną manifestacją
chorób skóry, takich jak trądzik różowaty lub neurodermitis.
Tylne zapalenie brzegów powiek może mieć charakter pierwotny, objawia się
wówczas w postaci zapalenia gruczołów Meiboma z rozlanym zaczerwienieniem,
lub może występować jako zapalenie ogniskowe z nawracającymi gradówkami. W
przypadkach opornych na leczenie, szczególnie gdy zapalenie brzegów powiek
jest jednostronne, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić nowotwór
gruczołów łojowych. W razie konieczności wykonuje się pentagonalne wycięcie
nowotworu lub pobiera się wycinek do badania histopatologicznego.
Oporne na leczenie zapalenie brzegów powiek a obecność Demodex folliculorum
Kolejną przyczyną opornego na leczenie zapalenia brzegów powiek jest
zasiedlenie mieszków włosowych przez Demodex folliculorum (ryc. 7). W
anamnezie występują zarówno nawracające gradówki, świąd brzegów powiek, jak
również łagodne wypadanie rzęs. Wskazane jest wówczas wyrwanie trzech rzęs z
każdego brzegu powieki i zbadanie ich pod mikroskopem.
Przyjmujemy za normę, gdy Demodex folliculorum zasiedla jeden mieszek
włosowy spośród mieszków sześciu pobranych rzęs, tj.17%. Obecność Demodex
folliculorum jest skorelowana z wiekiem – w populacji ogólnej te pasożyty
należące do rodzaju roztoczy występują u co drugiej osoby w wieku 50 lat i u
każdego człowieka w wieku powyżej 80 lat. Ich rola w przebiegu przewlekłego
zapalenia brzegów powiek to temat kontrowersyjny i wciąż poddawany pod
dyskusję. Wyraźnie podwyższona liczba tych roztoczy, jak również
potwierdzony histologicznie odczyn zapalny z naciekami limfocytarnymi (forma
dermatitis) mogą wskazywać na istotny związek zasiedlenia przez Demodex
folliculorum mieszków włosowych z zapaleniem brzegów powiek. Obraz kliniczny
wskazuje na zapalenie brzegów powiek – przednie i tylne – brzegi powiek są
nieregularne i poszerzone wskutek nawracających gradówek. Charakterystyczne
są szklistobiałe cylindryczne złogi otaczające nasadę rzęs, zawierają one
tłuszcze i keratynę.
W przypadku zasiedlenia brzegów powiek przez Demodex folliculorum należy
rozważyć zastosowanie terapii polegającej na masażu brzegu powiek i
stosowaniu maści z matronidazolem – pacjenta należy poinformować, że maść
jest stosowana „poza wskazaniami” (ang. off-label). Terapia ta
systematycznie stosowana jest skuteczna nawet w przypadkach, gdy
dolegliwości utrzymywały się przez lata pomimo stosowanego leczenia.
Ogólna koncepcja leczenia przewlekłego zapalenia brzegów powiek polega na
stosowaniu wilgotnych kompresów dwa razy dziennie (przez 10 minut), a
następnie na masowaniu brzegów powiek. Temperatura okładów powinna
przekraczać punkt topnienia lipidów, tj. około 37° Celsjusza. Masaż brzegów
powiek może być wykonywany z użyciem roztworu szamponu dla dzieci,
profesjonalnych preparatów służących higienie brzegów powiek lub maści
steroidowych i antybiotykowych. Dodatkowo można zastosować immunomodulację
doksycykliną. W razie potrzeby należy również leczyć zasadniczą chorobę
dermatologiczną (7).
Piśmiennictwo:
1. Jünemann G, Schulze D: Ursachen und Therapie der Stenosen der abführenden
Tränenwege des Erwachsenen. Bücherei Augenarzt Beih Klin Med Augenheilkd
1978, 75, 243-265.
2. Busse H, Meyer-Rüsenberg HW, Kroll P: Canaliculo-dacryocystotomy. Orbit
1985, 4, 69.
3. Doucet TW, Hurwitz JJ: Canaliculodacryocystorhinostomy in the tratment of
canalicular obstruction. Arch Ophtalmol 1982, 100, 306.
4. Rodgers KJA, Hurwitz JJ: A simplified caliculodacryocystorhinostomy.
Orbit 1983, 2, 231. |
|
5. Emmerich KH, Lüchtenberg M, Meyer-Rüsenberg HW,
Steinhauer J: Dacryoedoskopie und Laserdacryoplastik: Technik und Ergebnisse.
Klin Monatsbl Augenheilkd 1997, 211, 375-379.
6. Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich KH, Luctenberg M, Steinhauer J:
Endoskopische Laserdakryoplastik. Methodik und Ergebnisse nach drei Monaten.
Ophthalomologe 1999, 96, 332-334.
7. Zagórski Z, Nauman G, Watson P: Choroby rogówki, twardówki i powierzchni
oka. Czelej, Lublin 2008.
Ryc. 1. Ektropion z niewydolnością pompy łzowej.
Fig. 1. Ectropion with lacrimal pump deficiency.
Ryc. 2. Przewlekłe blepharitis z nieregularnością brzegu
powieki.
Fig. 2. Chronic blepharitis with lid margins irregularity.
Ryc. 3. Teleangiektazje w przewlekłym zapaleniu brzegów
powiek.
Fig. 3. Teleangiectasia in chronic blepharitis.
Ryc. 4. Dysfunkcja gruczołów Meiboma – krople lipidowe.
Fig. 4. Meibomian gland dysfunction (MGD) – oil drops.
Ryc. 5. Białawe złogi (kołnierze) wokół rzęs w przebiegu
zakażenia gronkowcowego.
Fig. 5. White deposits (collars) around lashes in staphylococcal infection.
Ryc. 6. Płaty żółtego materiału przylegające do rzęs w
przebiegu zapalenia łojotokowego.
Fig. 6. Flakes of yellow material adjacent to lashes in seborrhoeic disease.
Ryc. 7. Demodex folliculorum – znacznie podwyższona liczba
pasożytów rzęs.
Fig. 7. Demodex folliculorum – significantly increased number of the
eyelashes parasites.
|
|