Wydanie 3/2010
str. 137

Łzawienie u dorosłych – diagnostyka i leczenie

Lacrimation in Adults – Diagnosis and Treatment

Ewa Kwiatkowska-Sitek1, Robert Rejdak1,2, Tomasz Żarnowski2, Anselm G. M. Jünemann3

1 Oddział Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie
Kierownik: lek. med. Aneta Lewicka-Chomont
2 Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik: dr hab. n. med., prof. ndzw. Tomasz Żarnowski
3 Augenklinik des Universitätsklinikums Erlangen
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Friedrich E. Krause


Summary: There are many causes of watery eye in adults: primary acquired nasolacrimal duct obstruction (PANDO), eyelids position disorders, keratocnjunctivitis sicca, blepharitis and many others. In the recent years there is growing interest in the Demodex folliculorum role in chronic blepharitis.

Słowa kluczowe: łzawienie u dorosłych, funkcjonalna stenoza dróg łzowych, przewlekłe zapalenie brzegów powiek, Demodex, diagnostyka i leczenie.

Keywords: lacrimation in adults, primary acquired nasolacrimal duct obstruction (PANDO), blepharitis, Demodex Folliculorum, diagnosis and treatment.


Łzawienie u dorosłych
Przyczyną łzawienia u dorosłych może być wiele zaburzeń dotyczących funkcjonowania aparatu ochronnego oka. Postępowanie diagnostyczne w przypadku objawowego łzawienia obejmuje stwierdzenie obecności poszerzonego menisku łzowego oraz przeprowadzenie kontroli drożności dróg łzowych poprzez ich sondowanie i płukanie.
Funkcjonalna niedrożność dróg łzowych
Nadmierne łzawienie u dorosłych może powodować tzw. fukcjonalna stenoza dróg łzowych (ang. primary acquired nasolacrimal duct obstruction – PANDO). Przyczyna powstawania PANDO nie jest ostatecznie wyjaśniona, schorzenie to występuje jednak częściej, niż można byłoby przypuszczać.
W przypadku, gdy stwierdza się istnienie nieprawidłowości, które są widoczne podczas diagnostycznego płukania dróg łzowych lub ich sondowania, pacjent powinien być skonsultowany (w zależności od charakteru zaburzenia) laryngologicznie. Przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu zespolenia workowo-nosowego (dacryocystorhinostomy – DCR) niezbędne jest wykonanie przedoperacyjnego badania laryngologicznego w celu wykluczenia ewentualnych wewnątrznosowych przyczyn niedrożności (1).
DCR ab externo (operacja metodą Toti) w 90-95% kończy się sukcesem terapeutycznym. W przypadku DCR wykonanego za pomocą lasera pomyślny wynik leczenia uzyskuje się u 70-80% operowanych (2-4). Ponadto w wybranych przypadkach (takich jak np. odcinkowa krótka stenoza kanalika lub przewodu nosowo-łzowego) stosuje się metody endoskopowe (5,6).
DCR przeprowadza się również wtedy, gdy pacjent cierpi z powodu łzawiącego oka, a przyczyna dolegliwości pozostaje nieznana (np. w przypadku, gdy diagnostyczne sondowanie dróg łzowych i ich płukanie nie ujawniają nieprawidłowości). Płukanie dróg łzowych nie jest czułą metodą badania zaburzeń transportu łez, dlatego może się zdarzyć, że nieznaczne zaburzenia, które objawiają się epiphorą, nie zostaną wychwycone. DCR umożliwia bezpośrednie odprowadzenie łez do nosa z ominięciem przewodu nosowo-łzowego.
Przyczyną zaburzeń funkcjonowania pompy łzowej mogą być również nieprawidłowości dotyczące powiek. Można do nich zaliczyć odwinięcie powieki w części przyśrodkowej (ektropion) (ryc. 1). Samo osłabienie powiek (bez widocznych nieprawidłowości w postaci odwinięcia powieki) również może prowadzić do epiphory i nadmiernej sekrecji łez. W przypadku niedostatecznego ucisku powiek na gruczoły Meiboma zostaje także zaburzone wydzielanie lipidowej składowej filmu łzowego, co prowadzi do szybszego odparowywania łez, a jednocześnie stymuluje ich nadmierną sekrecję (hipersekrecję). Dlatego diagnozując przyczynę nadmiernego łzawienia, oprócz płukania dróg łzowych i ich sondowania należy przeprowadzić dokładne badanie aparatu ochronnego oka.
Gdy podejrzewamy keratocojunctivitis sicca (KCS) i zaburzenia nawilżenia, pomocne jest barwienie różem bengalskim (barwi on martwe komórki nabłonka).
Przewlekłe zapalenie brzegów powiek
Nierozpoznawaną – i niejednokrotnie niebraną pod uwagę – przyczyną łzawienia często jest przewlekłe zapalenie brzegów powiek. W trakcie badania w lampie szczelinowej można zauważyć nieregularne, poszerzone, względnie zaokrąglone brzegi powiek i teleangiektazje (ryc. 2, 3). Stała interakcja między wydzielaniem lipidów przez gruczoły gruczoły Meiboma, mikroflorą i filmem łzowym zostaje wyraźnie zaburzona. Dysfunkcja gruczołów Meiboma (ang. Meibomiam gland dysfunction – MGD) prowadzi do destabilizacji filmu łzowego, suchości oka, a w konsekwencji do hipersekrecji. Typowymi oznakami przewlekłego zapalenia brzegów powiek – oprócz atrofii gruczołów wydzielniczych –
są obecność kropli lipidowych na ich brzegach (ryc. 4), względnie okluzja mieszków włosowych i zaczopowanie gruczołów łojowych na skutek hiperplazji i nadmiernego rogowacenia komórek.
Istotne jest rozróżnienie przewlekłych zapaleń brzegów powiek – przedniego od tylnego.
Przednie zapalenie brzegów powiek dotyka przedniego brzegu i często jest związane z chorobami skóry i jej przydatków. Głównym objawem są charakterystyczne (zależnie od etiologii) złogi na rzęsach. Białawe złogi są związane ze współistniejącym zakażeniem gronkowcowym (ryc. 5), żółtawe natomiast towarzyszą zapaleniu na tle łojotokowym (ryc. 6).
Przednie przewlekłe zapalenie brzegów powiek może być oczną manifestacją chorób skóry, takich jak trądzik różowaty lub neurodermitis.
Tylne zapalenie brzegów powiek może mieć charakter pierwotny, objawia się wówczas w postaci zapalenia gruczołów Meiboma z rozlanym zaczerwienieniem, lub może występować jako zapalenie ogniskowe z nawracającymi gradówkami. W przypadkach opornych na leczenie, szczególnie gdy zapalenie brzegów powiek jest jednostronne, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić nowotwór gruczołów łojowych. W razie konieczności wykonuje się pentagonalne wycięcie nowotworu lub pobiera się wycinek do badania histopatologicznego.
Oporne na leczenie zapalenie brzegów powiek a obecność Demodex folliculorum
Kolejną przyczyną opornego na leczenie zapalenia brzegów powiek jest zasiedlenie mieszków włosowych przez Demodex folliculorum (ryc. 7). W anamnezie występują zarówno nawracające gradówki, świąd brzegów powiek, jak również łagodne wypadanie rzęs. Wskazane jest wówczas wyrwanie trzech rzęs z każdego brzegu powieki i zbadanie ich pod mikroskopem.
Przyjmujemy za normę, gdy Demodex folliculorum zasiedla jeden mieszek włosowy spośród mieszków sześciu pobranych rzęs, tj.17%. Obecność Demodex folliculorum jest skorelowana z wiekiem – w populacji ogólnej te pasożyty należące do rodzaju roztoczy występują u co drugiej osoby w wieku 50 lat i u każdego człowieka w wieku powyżej 80 lat. Ich rola w przebiegu przewlekłego zapalenia brzegów powiek to temat kontrowersyjny i wciąż poddawany pod dyskusję. Wyraźnie podwyższona liczba tych roztoczy, jak również potwierdzony histologicznie odczyn zapalny z naciekami limfocytarnymi (forma dermatitis) mogą wskazywać na istotny związek zasiedlenia przez Demodex folliculorum mieszków włosowych z zapaleniem brzegów powiek. Obraz kliniczny wskazuje na zapalenie brzegów powiek – przednie i tylne – brzegi powiek są nieregularne i poszerzone wskutek nawracających gradówek. Charakterystyczne są szklistobiałe cylindryczne złogi otaczające nasadę rzęs, zawierają one tłuszcze i keratynę.
W przypadku zasiedlenia brzegów powiek przez Demodex folliculorum należy rozważyć zastosowanie terapii polegającej na masażu brzegu powiek i stosowaniu maści z matronidazolem – pacjenta należy poinformować, że maść jest stosowana „poza wskazaniami” (ang. off-label). Terapia ta systematycznie stosowana jest skuteczna nawet w przypadkach, gdy dolegliwości utrzymywały się przez lata pomimo stosowanego leczenia.
Ogólna koncepcja leczenia przewlekłego zapalenia brzegów powiek polega na stosowaniu wilgotnych kompresów dwa razy dziennie (przez 10 minut), a następnie na masowaniu brzegów powiek. Temperatura okładów powinna przekraczać punkt topnienia lipidów, tj. około 37° Celsjusza. Masaż brzegów powiek może być wykonywany z użyciem roztworu szamponu dla dzieci, profesjonalnych preparatów służących higienie brzegów powiek lub maści steroidowych i antybiotykowych. Dodatkowo można zastosować immunomodulację doksycykliną. W razie potrzeby należy również leczyć zasadniczą chorobę dermatologiczną (7).


Piśmiennictwo:
1. Jünemann G, Schulze D: Ursachen und Therapie der Stenosen der abführenden Tränenwege des Erwachsenen. Bücherei Augenarzt Beih Klin Med Augenheilkd 1978, 75, 243-265.
2. Busse H, Meyer-Rüsenberg HW, Kroll P: Canaliculo-dacryocystotomy. Orbit 1985, 4, 69.
3. Doucet TW, Hurwitz JJ: Canaliculodacryocystorhinostomy in the tratment of canalicular obstruction. Arch Ophtalmol 1982, 100, 306.
4. Rodgers KJA, Hurwitz JJ: A simplified caliculodacryocystorhinostomy. Orbit 1983, 2, 231.

5. Emmerich KH, Lüchtenberg M, Meyer-Rüsenberg HW, Steinhauer J: Dacryoedoskopie und Laserdacryoplastik: Technik und Ergebnisse. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997, 211, 375-379.
6. Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich KH, Luctenberg M, Steinhauer J: Endoskopische Laserdakryoplastik. Methodik und Ergebnisse nach drei Monaten. Ophthalomologe 1999, 96, 332-334.
7. Zagórski Z, Nauman G, Watson P: Choroby rogówki, twardówki i powierzchni oka. Czelej, Lublin 2008.



Ryc. 1. Ektropion z niewydolnością pompy łzowej.
Fig. 1. Ectropion with lacrimal pump deficiency.


Ryc. 2. Przewlekłe blepharitis z nieregularnością brzegu powieki.
Fig. 2. Chronic blepharitis with lid margins irregularity.


Ryc. 3. Teleangiektazje w przewlekłym zapaleniu brzegów powiek.
Fig. 3. Teleangiectasia in chronic blepharitis.


Ryc. 4. Dysfunkcja gruczołów Meiboma – krople lipidowe.
Fig. 4. Meibomian gland dysfunction (MGD) – oil drops.


Ryc. 5. Białawe złogi (kołnierze) wokół rzęs w przebiegu zakażenia gronkowcowego.
Fig. 5. White deposits (collars) around lashes in staphylococcal infection.


Ryc. 6. Płaty żółtego materiału przylegające do rzęs w przebiegu zapalenia łojotokowego.
Fig. 6. Flakes of yellow material adjacent to lashes in seborrhoeic disease.


Ryc. 7. Demodex folliculorum – znacznie podwyższona liczba pasożytów rzęs.
Fig. 7. Demodex folliculorum – significantly increased number of the eyelashes parasites.


powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI