.: OKULISTYKA :.

Wydanie 1/2001

Chirurgia minimalna i maksymalna w leczeniu samoistnego odwarstwienia siatkówki

Krystyna Pecold

Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold

Chirurgia odwarstwienia siatkówki (o.s.) ma na celu przyłożenie uniesionej sensorycznej siatkówki do nabłonka barwnikowego i naczyniówki.
Początek przyczynowego leczenia o.s. wiążemy z Goninem (5), który jako pierwszy w roku 1919 przedstawił przypadki jego wyleczenia przez poprzeztwardówkową kauteryzację cieplną przedarcia siatkówki (tzw. ignipunktura) oraz punkcję płynu podsiatkówkowego. W tym miejscu należy podkreślić zasługi polskiego uczonego, Ksawerego Gałęzowskiego (4), który już w roku 1886 zastosował wstrzyknięcie jodu pomiędzy uniesioną siatkówkę a naczyniówkę w celu wywołania odczynu zlepnego (Gałęzowski). Później, jako pierwszy na świecie (w 1903 r.), w leczeniu o.s. stosował przypalanie żegadłem miejsca przedarcia siatkówki.
Metody leczenia Gałęzowskiego i Gonina zostały jednak powszechnie zaakceptowane po roku 1929, a więc po Międzynarodowym Kongresie Okulistów w Amsterdamie.
Dalsze etapy rozwoju chirurgii o.s. wiążą się z takimi nazwiskami jak Rosengren, Cibis i Machemer (14,2,9).
W 1937 roku Rosengren (14) wykorzystał powietrze do zamknięcia (ucisku) przedarcia siatkówki, wstrzykując je do komory szklistej i odpowiednio układając chorego. Zabieg ten nie zyskał powszechnego uznania, ponieważ procent trwałego przyłożenia siatkówki nie był wysoki. Stanowił on jednak początek dla późniejszej endotamponady gazem.
W latach 50. stosowano operacje, które poprzez wgłobienie twardówki w okolicy otworu powodowały jego zamknięcie i przyłożenie siatkówki. Były to resekcje twardówki, wfałdowanie twardówki, śródtwardówkowe wszycie (Paufique) (11) i naszycie wszczepu na twardówkę (Custodis, 1956) (3). Szczególnie ta ostatnia metoda bardzo się rozpowszechniła i do dziś uznaje się ją za podstawową metodę konwencjonalnego leczenia o.s. w określonych przypadkach.
Bardziej rozległą odmianą wgłobienia zewnątrztwardówkowego jest opasanie okrężne twardówki taśmą silikonową, które wprowadził Schepens (15). Zarówno wszczepy, jak i taśmę silikonową początkowo umieszczano śródtwardówkowo, jednak obecnie metoda ma coraz mniej zwolenników.
Chirurgia konwencjonalna - wpuklenia zewnątrztwardówkowe - wskazana w większości samoistnego o.s., nie zawsze jest efektywna w reoperacjach, w o.s. z rozwiniętymi trakcjami szklistkowo-siatkówkowymi i otworach olbrzymich. W przypadkach tych metodą operacyjną z wyboru stała się witrektomia wprowadzona przez Machemera (9).
Poza powyższymi metodami operacyjnego leczenia o.s. od roku 1977 rozwinęła się mikrochirurgia o.s., wprowadzona przez Bonnet (1). Umożliwia ona wykonanie wszystkich metod operacji w mikroskopie, minimalizując znacznie uraz operacyjny i materiał używany do wszczepów.
Poszczególne metody operacyjne o.s. ciągle modyfikowano, co wyrażało się w różnym procencie uzyskanych wyleczeń: od 0% przed 1929 r. do prawie 100% w latach 80.
Wyżej wymienione zabiegi operacyjne były lub są wykonywane przez chirurgów w zależności od rodzaju odwarstwienia i szkoły, która daną metodę preferuje.
Obecnie chirurgię odwarstwienia siatkówki dzielimy na:
-    minimalną,
-    maksymalną.
Do minimalnej zaliczamy zabiegi najmniej obciążające gałkę oczną. Są to: balon Lincoffa-Kreissig (7,8), pojedyncze (segmentowe) wszczepy zewnątrztwardówkowe, endotamponadę gazem.
Do maksymalnej należą: opasanie gałki ocznej, opasanie połączone z wszczepami i witrektomię z endotamponadą gazem lub olejem silikonowym.
Kwalifikując pacjenta do określonej metody operacji należy uwzględnić:
-    lokalizację otworów,
-    ich wielkość i liczbę,
-    stan witreoretinopatii (PVR).
Wybór rodzaju minimalnego zabiegu (balon, wszczep lub gaz) zależy od operatora. W zasadzie do operacji tymi metodami kwalifikują się najczęściej trwające krótko przypadki odwarstwienia siatkówki z PVR A, B do C1, z 1 lub 2 blisko siebie leżącymi otworami o określonej ich lokalizacji. Szczegółowe wskazania do jednej z trzech metod chirurgii minimalnej są następujące:
Balon Lincoffa-Kreissig - ucisk zewnątrztwardówkowy czasowy (7,8):
-    1-2 otwory blisko siebie leżące (nie przekraczające odl. 1 godz.) w każdym z 4 kwadrantów,
-    lokalizacja między obwodem a równikiem gałki (otwory nie leżące pod mięśniami przestrzeni),
-    brak pociągania ciała szklistego w okolicy przedarcia.
Endotamponada gazem - czasowy ucisk od strony komory szklistej (10,12,14,17):
-    otwory położone w górnej połowie dna oka (między godz. 9-12-3),
-    otwory zlokalizowane w centrum dna oka,
-    o.s. bez PVR.
Wszczepy segmentowe południkowe i równoleżnikowe - stosowane w przypadkach, gdy konieczne jest zamknięcie otworu i stały ucisk w celu zmniejszenia trakcji szklistkowo-siatkówkowej (3,16):
-    1 lub kilka otworów, które mogą być zamknięte wszczepem południkowym lub równoleżnikowym, zlokalizowane między obwodem dna oka i okolicą równika,
-    przedarcie z klapką, przez którą przebiega naczynie (w celu zabezpieczenia przed przerwaniem naczynia i krwotokiem do ciała szklistego).
Wszczepy równoleżnikowe rezerwujemy dla gałek ocznych z:
-    kilkoma otworami leżącymi w okolicy równikowej (od obwodu do równika), zlokalizowanymi w jednym lub dwóch kwadrantach,
-    w dializach siatkówki, obejmujących 1-2 kwadranty, w których brzeg odchylenia siatkówki nie przekracza równika.
W chirurgii minimalnej w większości przypadków nie ma konieczności wykonania drenażu podsiatkówkowego. Wykonujemy go częściej w przypadkach trudności zlokalizowania otworów siatkówki (duży, zwisający pęcherz od góry) i w o.s. z otworem w dolnej części dna oka, w których płyn podsiatkówkowy wchłania się wolno.

Do leczenia o.s. chirurgią maksymalną kwalifikuje się liczne otwory, duże przedarcia i witreoretinopatię w stopniu C2 - D3 (6,9,13).
Wgłobienie twardówki okrężne opaską lub gąbką silikonową stosujemy w przypadkach:
-    licznych otworów rozmieszczonych w 4 kwadrantach, szczególnie w oczach bezsoczewkowych,
-    otworów i zwyrodnieniu kraciastym rozmieszczonym w 4 kwadrantach.
Wgłobienie twardówki okrężne z założeniem dodatkowych wszczepów południkowych lub równoleżnikowych w postaci "szyny" stosujemy w o.s. (6,13):
-    ze zmianami w 3-4 kwadrantach i większymi otworami, których wgłobienie przy pomocy opaski nie jest w stanie zamknąć,
-    ze zmianami w 3-4 kwadrantach i otworem przekraczającym równik (wszczep południkowy),
-    ze zmianami w 3-4 kwadrantach i otworami ułożonymi centralnie od wgłabiającej twardówkę opaski (szyna podłożona pod opaskę).
We wszystkich trzech przypadkach - ze względu na istniejące zmiany szklistkowo-siatkówkowe - wykonujemy punkcję płynu siatkówkowego, aby uzyskać jak najszybsze zablokowanie otworów.
W każdym z ww. przypadków oceniamy dokładnie stan ciała szklistego; rozległe pociąganie podstawy ciała szklistego lub PVR C2-D3 powinno być wskazaniem do wykonania witrektomii.
Witrektomię w samoistnym o.s. z PVR (poniżej stopnia C1) wykonujemy w:
-    licznych otworach o różnej lokalizacji,
-    przedarciach położonych centralnie,
-    dużych przedarciach i dializach,
-    w o.s.z krwotokiem do ciała szklistego,
-    w o.s., w których nie znaleziono otworów.
W o.s. z PVR stopnia C3-D3 należy wykonać witrektomię z zastosowaniem endotamponady gazem lub olejem silikonowym, gdyż jedynie te zabiegi gwarantują przyłożenie się siatkówki (6,9).
Jak wynika z powyżej wymienionych metod operacji, kwalifikowanie gałek ocznych z o.s. do chirurgii minimalnej lub maksymalnej zależy od wielu czynników mających wpływ na powodzenie leczenia. Są to wielkość i liczba otworów, ich lokalizacja oraz stopień PVR. Mimo istnienia różnorodnych metod należy wybierać ten rodzaj operacji, który stanowi najmniejsze obciążenie dla oka i jest zabiegiem preferowanym przez operatora. Odnosi się to również do zminimalizowania krioretinopeksji (czasu jej wykonania i liczby peksji), gdyż użycie jej w nadmiarze może być przyczyną wznowy o.s. poprzez rozwój PVR po zabiegu operacyjnym.
Zasady zminimalizowania wszystkich czynności chirurga podczas operacji o.s., dokładna lokalizacja otworów, ograniczona krioretinopeksja, stosowanie jak najmniejszych wszczepów - to reguły przestrzegane szczególnie w mikrochirurgii odwarstwienia siatkówki. Aby jednak stosować chirurgię minimalną, która stanowi najmniejsze obciążenie dla oka i gwarantuje dobre wyniki czynnościowe, należy dążyć do wczesnego rozpoznania o.s. i szybkiego kwalifikowania do operacji.

Piśmiennictwo: 1. Bonnet M., Nagao M.: Microsurgery of aphakic retinal detachment. Ophthalmologica 1983; 186: 177-182. 2. Cibis P.A.: Vitreoretinal pathology and surgery in retinal detachment. C.V.Mosby-Company Sant Louis 1963. 3. Custodis E.: Behandlung der Netzhautablosung durch umschriebene Diathermiekoagulation und einer mittels Plomben aufnahnung erzeugten Eindellung der Sclera im Bereich des Risses. Klin. Mbl. Augenhk. 1956; 129: 476-495. 4. Gałęzowski K.: Lecons clinique d ophthalmologie. Felix Alcan editeur, Paris, 1902; 87-92. 5. Gonin J.: Le traitement operatoive du decollement retinien. Conference aux journees medicales de Bruxelles-Medical 1930; nr 17. 6. Kański J.J., Gregor Z.J.: Odwarstwienie siatkówki. Urban Partner, Wrocław 1998. 7. Kreissig I., Rose D., Jost B.: Minimized surgery for retinal detachments with scleral buckling and nondrainage. An 11-year fellow-up. Retina 1992; 12: 224-231. 8. Lincoff H., Kreissig I.: Changing Patterns in the Surgery for Retinal Detachment. Klin. Mbl. Augenhk. 2000; 216: 352-359. 9. Machemer R.: Schneiden der Netzhaut - eine Behandlungsmoglichkeit zur Wiederanlegnung der Netzhaut. Klin. Mbl. Augenhk. 1979; 175: 597-601. 10. Norton E.W.D.: Intraocular gas in the menagement of selected retinal detachment. Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1973; 77: 85-89. 11. Paufique L., Audibert J., Charleux J., Durand L., Spira C.: Indications et technique de la "Poche Sclerale Rapportee" dans le traitement chirurgical du decollement de la retine. Annales D Oculistique 199. 10e Livraison, Lyon 1966. 12. Pecold K., Richard G.: Zasady kwalifikacji odwarstwień siatkówki do pneumoretinopeksji. Klin. Oczna 1991; 93: 208-210. 13. Pecold K.: Witrektomia w samoistnym odwarstwieniu siatkówki. Okulistyka. 1999; 3: 7-10. 14. Rosengren B.: Der Iweck und das Prinzip von Luftinjection bei Operation von Amotio retinae. Der Deutsch. Ophthalm. Ges. 1953; 58: 106-108. 15. Schepens Cl., Okamura I.D., Brockhurst R.J., Regan C.D.J.: Scleral buckling procedures.V. Synthetic sutures and silicone implants. Arch.Ophthalmol. 1960; 64: 868-881. 16. Starzycka M., Górniak-Bednarz A., Kobylarz J., Ortyl E., Starzycka-Bigaj E.: Analiza 100 przypadków odwarstwienia siatkówki leczonych konwencjonalnymi metodami w latach 1997-1998. Klin. Oczna 2000; 102/1/: 17-20. 17. Wiśniewska-Malukiewicz G., Stafiej J.: Ocena zastosowania endotamponady powietrzem w chirurgii odwarstwienia siatkówki. Klin. Oczna 1999; 101/2/: 95-98.

powrót