Wydanie 1/2001
Chirurgia odwarstwienia siatkówki z przedarciem olbrzymim
Ewa Rynarzewska
Katedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold
| Chirurgia odwarstwienia siatkówki z
przedarciem olbrzymim Ewa Rynarzewska Katedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold |
||||
| Techniki operacyjne odwarstwienia siatkówki (o.s.) ciągle
się rozwijają. Ich intensywny rozwój rozpoczął się od roku 1980, kiedy zaczęto
powszechnie używać oleju silikonowego i gazów rozprężających do wewnętrznej
tamponady siatkówki (19). Technika pars plana witrektomii jest stale udoskonalana i dzięki niej wiele ciężkich o.s., m. in. tych z przedarciem olbrzymim, gdzie chirurgia konwencjonalna jest nieefektywna, można obecnie wyleczyć. Obraz kliniczny Wg definicji przedarciem olbrzymim nazywamy taki otwór siatkówki, który pod względem wielkości zajmuje przynajmniej 1 kwadrant (90%) dna oka lub więcej (8,15). W zdecydowanej liczbie przypadków mają one charakter urazowy (uraz kawałkiem drewna, piłką, pobicie) i dotyczą głównie mężczyzn i dzieci (częściej chłopców). Powstają zarówno w oczach z wadą wzroku, jak i bez niej. W dużej części przypadków nie towarzyszą im zmiany na dnie oka predysponujące do o.s., często natomiast obserwuje się przerwanie naczyń z krwawieniem do ciała szklistego oraz szereg innych zmian urazowych (podwichnięcie, rzadziej zwichnięcie soczewki do ciała szklistego). Istotną rolę w powstawaniu otworów olbrzymich odgrywa patologia ciała szklistego. Ciało szkliste zazwyczaj silnie przylega do przednich fragmentów siatkówki, a jego trakcje powodują tworzenie się przedarcia olbrzymiego. Centralna, najczęściej sfałdowana część siatkówki jest przytrzymywana przez rusztowanie ciała szklistego. Najczęściej spotykane typy przedarć olbrzymich to: - olbrzymie przedarcie podkowiaste z klapą, przez którą przechodzi naczynie krwionośne, - oderwanie siatkówki od rąbka zębatego z rozległym o.s. i, w zależności od czasu trwania, z bardziej lub mniej zrolowanym brzegiem siatkówki, w różnym stadium zaawansowania PVR (20), - oderwanie siatkówki z odwróconym, płasko leżącym na siatkówce jej płacie, bez odwarstwienia siatkówki, - rozległe przedarcie wzdłuż zwyrodnienia kraciastego, - kilka oderwań od rąbka zębatego znajdujących się blisko siebie, różnej wielkości, obejmujących razem jeden kwadrant lub więcej (14,17,20). Drugą grupę chorych stanowią pacjenci, którzy nie podają ewidentnego, dużego przebytego urazu, a mają na dnie oka zmiany predysponujące do o.s. (chociaż i w tej grupie przeprowadzony dokładnie wywiad często wskazuje na tło urazowe przedarcia siatkówki - nie zawsze jednak tak drastyczne i bardziej oddalone w czasie w porównaniu z grupą pierwszą). Trzecia grupa chorych to pacjenci, u których zastosowano leczenie chirurgiczne metodą konwencjonalną, zewnątrztwardówkową, poprzez wgłobienia twardówki wszczepem równoleżnikowym, opierścienieniem, a czasami nawet wszczepem południkowym, bez powodzenia. W tych przypadkach pod wpływem zewnętrznego ucisku dochodzi do jeszcze większego rozerwania siatkówki, przesunięcia otworu do centrum, a rozwijające się PVR dodatkowo ściąga siatkówkę w kierunku bieguna tylnego z założonych uprzednio plomb. Przykład ilustruje ryc.1. Wał opierścienienia jest tu widoczny od dołu skroni, w połowie szerokości oderwania od rąbka. Występuje zaawansowane stadium PVRD3 typu zamkniętego lejka. Poniżej widać obraz tego samego oka po przeprowadzonej pars plana witrektomii z podaniem oleju silikonowego. Techniki operacyjne - opierścienienie gałki ocznej lub nie, - sklerotomie dla narzędzi godz. 9.30, 2.30, założenie infuzji, w zależności od umiejscowienia przedarcia - po przeciwnej jego stronie, w odległości 3,5 mm od rąbka rogówki (5,12,13), - bardzo dokładne wycięcie ciała szklistego (nad samym przedarciem i na pozostałym obszarze), - podanie decaliny w celu rozprostowania siatkówki, przywrócenie warunków anatomicznych na dnie (ułożenie, rozprostowanie odwiniętego płata zrolowanych brzegów siatkówki, czasami z wykonaniem retinotomii, - laseroterapia przy użyciu endolasera na brzegi przedarcia (kilka rzędów) (7), - wymiana decaliny na olej silikonowy lub gaz, - w razie konieczności jedoczasowe usunięcie soczewki, irydektomia m. Ando (4,5,14,15,16,18) |
Wybór metody tamponady wewnętrznej - Gazem zalety: nie wymaga późniejszego usuwania, gdyż wchłania się samoistnie, ewentualne zwyżki ustępują w miarę zmniejszania się objętości gazu; wady: większość chorych operowana jest w znieczuleniu ogólnym. Uniemożliwia to natychmiastowe ułożenie głowy pacjenta po zabiegu w takiej pozycji, aby gaz spełniał swoją rolę tamponady wewnętrznej i przyciskał odpowiednio brzegi otworu do naczyniówki, a nie powodował zmętnienia soczewki (pozycja na plecach). Wymaga to zdyscyplinowania chorego do utrzymywania przez kilka - kilkanaście dni odpowiedniej pozycji ciała, w zależności od umiejscowienia przedarcia (w górnej części dna: pozycja półsiedząca, z głową pochyloną do przodu w kierunku przeciwnym do otworu; przy przedarciach od dołu: pozycja na brzuchu, z głową w dół). Nieprzestrzeganie przez chorego powyższych zaleceń może spowodować niecałkowite przyłożenie się siatkówki (2,13). - Olejem silikonowym zalety: pacjenta można ułożyć w odpowiedniej pozycji wtedy, kiedy jego stan ogólny po narkozie na to pozwala. Przestrzeganie odpowiedniej pozycji nie jest rygorystyczne i nie trwa długo; wady: możliwość wystąpienia jaskry wtórnej, zaćmy olejowej i konieczność ich późniejszego usunięcia (3,5,13,19). Wyniki operacyjne Jeżeli weźmiemy pod uwagę rezultaty anatomiczne, to przyłożenie siatkówki w przedarciach olbrzymich, po wykonanej pars plana witrektomii, uzyskuje się w granicach nawet do 96% przypadków. Dobre rezultaty funkcjonalne (0,1 lub więcej) - w granicach 43-67%, a w niektórych niepowikłanych przypadkach ostrość wzroku jest znacznie wyższa (0,4 - 0,5 i więcej) (19). Przykład: przedarcie olbrzymie, podkowiaste z klapą (ryc.2). Podsumowanie Pars plana witrektomia z podaniem oleju silikonowego lub gazu rozprężającego w celu uzyskania tamponady wewnętrznej gałki ocznej, w przypadku przedarć siatkówki, stanowi obecnie metodę operacyjną z wyboru. Wyniki anatomiczne i funkcjonalne opisanego wyżej leczenia są dobre (tym lepsze, im szybciej został wykonany zabieg operacyjny). Piśmiennictwo: 1. Chang S.: Low viscosity liguid fluorochemicals in vitreous surgery. Am. J. Ophthalmol. 103:38, 1987. 2. Chang S., Reppuci V., Zimmermaii N.J. et al: Perfluorocarbon liguids in the management of traumatic retinal detachments. Ophthalmology 96:785,1989. 3. Chang S., Lincoff H., Zimmerman N.J., Fuchs W.: Giant retianal tears: surgical technigues and results using perfluorocarbo liguids. Arch. Ophthalmol. 107:761, 1989. 4. Chang S.: Giant retinal tears: Surgical management with perfluorocarbon liguids. In Lewis H., Ryan S.J. /eds/: Medical and Surgical Retina: Advances, Controversies and Management, pp 199-207. St. Louis, CV Mosby, 1993. 5. Cholam A., Peyman, Joel A. Schulman: Intravitreal surgery: 66-72, 74-83, 572-579, 1994. 6. Corcostegui B.: New developments in wide-range fundus viewing planitis. Vitreoretinal Surg. Technol. 6:3, 1994. 7. Freeman H.M.: The complications of light coagulation. In Schepens CL, Regan CDJ /eds/: Controversial aspects of the retinal detachment, pp 256-260, Boston, Little Brown Co, 1965. 8. Freeman H.M., Johnson M.R.: Current management of giant retinal breaks. In Spaeth G /ed/: Current therapy in ophthalmic surgery, pp 256-264. Philadelphia, BC Dekker, 1989. 9. Freeman H.M.: Current management of giant retinal breaks and fellow eyes. In Glaser B.M., Ryan S.J. /eds/: Surgical Retina, 2 nd ed St. Louis, CV Mosby, 1994. 10. Freeman H.M.: Unpublished data, 1996. 11. Glaser B.M.: Treatment of giant retinal tears combined with proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology 93:1193, 1986. 12. Hagler W.S.: In discussion. Freman H.M.: Current management of giant retinal breaks: results with vitrectomy and total air-fluid exchange in 95 cases. Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 79:29, 1981. 13. Heimann K., Wiedemann P.: Proliferative vitreoretinopathy: 219-223, 235-240, 1989. 14. Hoffman M.E., Sorr E.M.: Management of giant retinal tears without scleral buckling. Retina 6:197, 1986. 15. Kanski J.J.: Giant retinal tears. Am. J. Ophthalmol. 79: 846, 1975. 16. Kenneth W., Wright: Textbook of Ophthalmology : 871-872, 1997. 17. Kinyoun J.L., Knoblock W.H.: Idiopathic retinal dialysis. Retina 4:9, 1984. 18. Krieger A.E., Lewis H.: Management of giant retinal tears without scleral buckling: use of radical dissection of the vitreous base and perfluoro-n-octane and intraocular tamponade. Ophthalmology 99: 491, 1992. 19. Lucke K., Lagua H.: Silicon oil in the treatment of complicated retinal detachments: 1-7, 17-21, 43-48, 64, 88-89, 1990. 20. Zion V.M., Burton T.C.: Retinal dialysis. Arch. Ophthalmol. 98: 1971, 1980. |
|||
Ryc. 1. Przedarcie olbrzymie operowane metodą konwencjonalną
(opierścienienie gałki ocznej), bez efektu. |
Ryc. 2. Przedarcie olbrzymie z klapą, góra - przed zabiegiem
operacyjnym; dół - po wykonanej pars plana witrektomii z podaniem oleju silikonowego.
Widoczne ogniska po endolaseroterapii na brzegu przedarcia. |
|
REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI |  | | |