.: OKULISTYKA :.

Wydanie 1/2001

Odwarstwienie siatkówki z oderwaniem od rąbka

Maria Kmera-Muszyńska, Magdalena Ulińska

Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik


			Odwarstwienie siatkówki z oderwaniem od rąbka Maria Kmera-Muszyńska, Magdalena Ulińska Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik

	Odwarstwienie siatkówki (o.s.) z oderwaniem od rąbka zębatego występuje w 8 do 14% wszystkich o.s. (1, 4, 7, 16, 18, 19). Ze względu na charakterystyczny przebieg i obraz kliniczny uważa się, że schorzenie to stanowi oddzielną grupę wśród wszystkich o.s. (10, 17, 18, 19). Oderwanie od rąbka - dializa - jest to rodzaj przedarcia siatkówki o podłużnym kształcie, którego oś długa jest równoległa do równika. Zlokalizowane jest ono na linii rąbka zębatego bądź w pobliżu przedniej lub tylnej granicy podstawy ciała szklistego (6, 19). Klasyfikując przedarcia w okolicy podstawy ciała szklistego, Eisner wyróżnia przedarcia ku przodowi od podstawy, w obrębie podstawy i poza nią, uwzględnia też udział pociągania przez błonę hialoidalną przednią lub tylną w okolicy podstawy ciała szklistego (2, 19). Oderwania przy tylnej granicy podstawy ciała szklistego stanowią 87%, natomiast oderwania przy przedniej granicy stanowią zaledwie 13% i najczęściej są związane z urazem (2, 19). Z czynników etiologicznych odpowiedzialnych za rozwój oderwania od rąbka i o.s. najczęściej wymieniany jest w literaturze uraz nieprzenikający oraz genetycznie uwarunkowane zmiany zwyrodnieniowe siatkówki obwodowej i ciała szklistego. Odwarstwienie to najczęściej występuje u dzieci oraz osób młodych płci męskiej (poniżej 20 roku życia), u których urazowość jest znacznie większa w porównaniu z osobami płci żeńskiej i starszymi grupami wiekowymi. Dokładne badania oczu po urazach wykazały obecność oderwania od rąbka w 36 do 86,7% (16). Z obserwacji wynika, że żadna z wad wzroku nie predysponuje do wystąpienia o.s. z oderwaniem od rąbka (18, 19, 23). Etiopatogeneza Oderwania od rąbka zębatego związane z urazem Od wielu lat trwają dyskusje w piśmiennictwie nad tym, czy uraz tępy bez przerwania ciągłości gałki może mieć bezpośredni związek z rozwojem o.s., któremu towarzyszy oderwanie od rąbka (23). Wielu autorów uważa, że jedynie urazy perforujące lub bezpośrednie urazy tępe u krótkowidzów mogą być przyczyną przedarć. Natomiast w innych sytuacjach do rozwoju o.s. dochodzi jedynie w oczach ze zmianami predysponującymi (18). Obecnie panuje pogląd, że tylko dializy zlokalizowane w kwadrancie górno-nosowym są uważane za typowe dla urazowego o.s. Najczęstsze występowanie oderwań w kwadrancie dolno-skroniowym (w 54% przypadków) należy wiązać z rozwojowym osłabieniem siatkówki oraz większym narażeniem tej okolicy na urazy (16, 19). Schepens i Tasmann uważają, że aby uznać urazowy charakter o.s., niezbędne jest stwierdzenie innych zmian pourazowych w gałce. Należą do nich: przymglenia rogówki, zmiany w kącie przesączania (cofnięcie kąta, nierówność, obecność barwnika, zrostów), oderwanie tęczówki od nasady, podwichnięcie soczewki, zmętnienia soczewki, obecność włóknistych mas w dolnej części ciała szklistego po wylewach krwi, pęknięcia naczyniówki, skupiska barwnika w siatkówce (1, 2, 22). Natomiast, zdaniem Chignella i Rossa, oderwania od rąbka w innych kwadrantach, a w szczególności w dolno-skroniowym, nawet kojarzone z przebytym urazem, należy przede wszystkim wiązać z obecnością genetycznie uwarunkowanych zmian zwyrodnieniowych siatkówki obwodowej (20). Nawet niewielki uraz jest w tych przypadkach jedynie czynnikiem wyzwalającym rozwój o.s. Obecność w drugim oku zmian o podobnym charakterze i lokalizacji ("zespół oka towarzyszącego") potwierdza tę teorię. Istnieją trzy mechanizmy, w wyniku których może dojść do uszkodzenia gałki po urazie tępym: mechanizm "coup" (bezpośredniego uderzenia - odpowiada lokalnemu uszkodzeniu w miejscu uderzenia), "contre coup" (kontrauderzenia - odpowiada za powstanie zmian w miejscu przeciwległym do działania urazu) oraz mechanizm ekspansji równoleżnikowej (23). Ten ostatni wydaje się odgrywać największą rolę w rozwoju dializy. Występuje on podczas uderzenia od przodu, w czasie którego dochodzi do skrócenia gałki w osi przednio-tylnej. Ponieważ ma ona stałą objętość, ulega rozciągnięciu na boki wzdłuż płaszczyzny równoleżnikowej. Ciało szkliste, nie nadążając za tym rozciągnięciem, wywiera silne pociąganie w miejscu podstawy ciała szklistego, a więc tam, gdzie jego przyleganie do siatkówki jest najsilniejsze, co może spowodować linijne oderwanie siatkówki wzdłuż rąbka i brzegów podstawy (23). Według Scota uraz tępy powoduje pchnięcie podstawy ciała szklistego ku tyłowi i, odciągając ją od ściany gałki, prowadzi do dializy siatkówki. W przypadku bardzo silnych urazów może dojść do wyrwania podstawy ciała szklistego (avulsio), czemu zwykle towarzyszy pęknięcie wzdłuż tylnej i/lub przedniej granicy podstawy ciała szklistego (w nabłonku bezbarwnikowym części płaskiej ciała rzęskowego) (6, 19, 23). Zmiany te są patognomoniczne dla urazowego uszkodzenia siatkówki. Dializy związane z urazem nieprzenikającym zwykle powstają w czasie urazu lub wkrótce po nim. Bonnet zwraca uwagę, że w przypadku urazów perforujących dializa może powstać bezpośrednio po urazie lub długo po nim. Rozrost tkanki włóknistej na podstawie ciała szklistego oraz obkurczanie ciała szklistego w tych przypadkach wyzwala silne trakcje szklistkowo-siatkówkowe, co w efekcie może spowodować oderwanie siatkówki od rąbka (3, 5, 16). W przypadku urazów perforujących dializa zwykle powstaje po przeciwnej stronie do urazu. Oderwania od rąbka zębatego nie związane z urazem Dializy, które nie są związane z urazem, stanowią około 10% przypadków młodzieńczych o.s. (16). Tego typu oderwania od rąbka występują najczęściej obustronnie i symetrycznie w dolno-skroniowych kwadrantach, zwykle u młodych mężczyzn. Uważa się, że ich rozwój jest związany z obecnością wrodzonych zmian zwyrodnieniowych ciała szklistego i siatkówki obwodowej (np. torbieli olbrzymich). Według Verdaguera i Scotta badanie obwodu drugiego oka u tych pacjentów wykazuje obecność dializy w 30% (16). Dodatkowego omówienia wymagają przypadki oderwań od rąbka i otworów w nabłonku bezbarwnikowym części płaskiej lub sfałdowanej ciała rzęskowego u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, co ma istotne znaczenie ze względu na wzrastającą liczbę chorych z alergią. Według najnowszych badań przeprowadzonych przez Matsuo obserwacje śródoperacyjne oraz próbki ciała szklistego pobrane w czasie witrektomii wykazały obecność zagęszczeń na podstawie ciała szklistego o charakterze zapalnym, podobnym do stwierdzanego w skórze i soczewce. Zmiany te są odpowiedzialne za powstanie pęknięć siatkówki wzdłuż podstawy ciała szklistego. Czynnikiem wywołującym oderwanie od rąbka mogą być w tych przypadkach mikrourazy takie jak pocieranie oczu (9, 13, 14). Obraz kliniczny Większość o.s. spowodowanych oderwaniem od rąbka rozwija się powoli i podstępnie. Niejednokrotnie przebiega bezobjawowo, dając objawy kliniczne po wielu miesiącach, a nawet latach od urazu, pomimo że dializa siatkówki powstaje w momencie urazu lub wkrótce po nim (19). Jedną z przyczyn jest lokalizacja oderwań, które najczęściej powstają w kwadrancie dolno-skroniowym, a "dolne" odwarstwienia - zgodnie z prawem ciężkości - rozwijają się zdecydowanie wolniej i dają objawy później niż odwarstwienia "górne". Ponadto, silne przyleganie żelu ciała szklistego do obwodowej siatkówki u młodych ludzi bez wcześniejszej patologii w gałce powoduje, że rozwój o.s. jest powolny. Z tego powodu pacjenci często zgłaszają się do okulisty zbyt późno, gdy o.s. obejmuje już plamkę (17, 18). Pacjenci często negują przebyty w przeszłości uraz. Pośrednim dowodem na tło urazowe mogą być w tych przypadkach stwierdzone zmiany pourazowe, o których już wcześniej wspomniano. Dotyczy to również przypadków o.s., które przebiegają subklinicznie z powodu małych oderwań od rąbka (np. w oczach bezsoczewkowych) oraz w przypadku pęknięć w nabłonku bezbarwnikowym części płaskiej ciała rzęskowego. W obu przypadkach o.s. rozwija się powoli, a znalezienie jego przyczyny jest bardzo trudne. Bardzo pomocne w tych przypadkach jest badanie w trójlustrze Goldmanna lub we wzierniku obuocznym Fisona z zastosowaniem ucisku bocznego twardówki (12, 17). Obrzęk plamki, który często towarzyszy oderwaniu od rąbka, może być pierwszym objawem tego schorzenia (19). Po bardzo silnych urazach, szczególnie jeśli miały one miejsce w oku ze zmianami predysponującymi do o.s. (np. torbiel olbrzymia), rozwój schorzenia jest zwykle gwałtowny (18). Obraz kliniczny o.s. z oderwaniem od rąbka jest bardzo charakterystyczny. Zwykle stwierdza się płaskie uniesienie siatkówki z obecnością przedarcia, którego przednią granicę wyznacza linia rąbka, a brzeg wolny odwarstwionej siatkówki niejednokrotnie lekko odchyla się w kierunku ciała szklistego. W przypadku dłużej trwających o.s. brzeg oderwania może być lekko zrolowany, co wskazuje na rozwój błon nasiatkówkowych (PVR stadium B). Długość dializy bywa różna, może ona obejmować jedną lub kilka zatok, ale zwykle nie jest dłuższa niż jeden kwadrant (2, 19). W przypadku dializy olbrzymiej oderwanie od rąbka obejmuje więcej niż 90 stopni obwodu siatkówki. Przy tym, im większa dializa i ekspozycja nabłonka barwnikowego, tym większa ilość barwnika jest widoczna w ciele szklistym i na powierzchni siatkówki - objaw "pyłu tytoniowego" (6, 8, 9). W wielu przypadkach w obszarze uniesienia siatkówki widać linie demarkacyjne koloru białego, czarnego lub brązowego, które układają się w przybliżeniu koncentrycznie do rąbka i równolegle do siebie. Są one formą podsiatkówkowej proliferacji nabłonka barwnikowego, a jednocześnie wyrazem tendencji do samoograniczania się procesu chorobowego, chociaż w rzeczywistości nie chronią przed dalszym postępem choroby. Linie demarkacyjne wskazują, że o.s. postępowało etapami, z okresami stabilizacji procesu chorobowego (4). W przypadku długotrwających o.s., oprócz linii demarkacyjnych, mogą występować: rozwarstwienie siatkówki, torbiele śródsiatkówkowe, otwór rzekomy w plamce oraz trakcje szklistkowo-siatkówkowe (17, 18). Po bardzo silnych urazach z wyrwaniem podstawy ciała szklistego jest ona widoczna jako zwisający ku dołowi feston, co daje obraz porównywany przez niektórych do "uchwytu wiadra". Na wewnętrznej powierzchni ciała szklistego mogą być widoczne fragmenty wyrwanej siatkówki lub nabłonka bezbarwnikowego oraz barwnik. Zwisający feston wyrwanej podstawy ciała szklistego oraz wylew krwi do ciała szklistego i siatkówki mogą przesłaniać zwykle obecne, płaskie o.s. (6, 19). Pomimo że oderwanie od rąbka ma bardzo charakterystyczny wygląd, czasami otwór olbrzymi przy pobieżnym badaniu, bez wnikliwej oceny ciała szklistego, może być mylony z dializą olbrzymią. Odmienny obraz kliniczny i rokowanie w otworach olbrzymich w porównaniu z oderwaniem od rąbka wynika z różnej patogenezy obu schorzeń. Otwór olbrzymi powstaje w pewnej odległości od rąbka zębatego z pozostawieniem małego "fartuszka" siatkówki tuż przy rąbku, który stanowi przednią klapkę otworu i zwykle odstaje lekko ku górze z powodu pociągania wywieranego przez mocno przylegający żel ciała szklistego. W tych warunkach ruchomość klapki tylnej jest niezależna od przedniej, a ponieważ żel ciała szklistego zwykle nie przylega do niej, ulega ona zrolowaniu. Żel ciała szklistego swobodnie przechodzi do przodu i pod siatkówkę, uniemożliwiając rozprostowanie zrolowanej siatkówki. Natomiast w przypadku dializy olbrzymiej żel ciała szklistego przylega do tyłu od pęknięcia siatkówki, co zapobiega zrolowaniu siatkówki (3, 16). Ryciny 1 i 2 przedstawiają wzajemne stosunki ciała szklistego i siatkówki w przypadku otworu olbrzymiego i dializy olbrzymiej.		Rokowanie co do przyłożenia siatkówki oraz powrotu funkcji widzenia w przypadku otworów olbrzymich jest znacznie gorsze w porównaniu do dializy olbrzymiej. Sytuację pogarsza fakt szybkiego rozwoju retinopatii proliferacyjnej w przypadku otworu olbrzymiego. W o.s. w około 65% występuje hipotonia, natomiast w pozostałych 35% ciśnienie gałkowe może być prawidłowe lub podwyższone (9). W oderwaniach od rąbka statystycznie częściej mamy do czynienia z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym. W badaniach Huerkampa i Behme, w grupie chorych z oderwaniami od rąbka, aż 22% miało podwyższone ciśnienie gałkowe przed operacją, podczas gdy w grupie z otworami zlokalizowanymi bardziej do tyłu - zaledwie w 7% (13). Podwyższone ciśnienie śródgałkowe u tych chorych może być wynikiem zmian pourazowych, jak np. podwichnięcie soczewki, cofnięcie kąta przesączania lub obecności dużej ilości barwnika w kącie. Istnieje również hipoteza, według której przedarcia zlokalizowane na skrajnym obwodzie siatkówki i w nabłonku bezbarwnikowym części płaskiej i sfałdowanej ciała rzęskowego umożliwiają przechodzenie zewnętrznych fragmentów fotoreceptorów z przestrzeni podsiatkówkowej do płynu komory tylnej i przedniej, prowadząc w efekcie do zatykania utkania beleczkowego i jaskry wtórnej (9, 13). Matsuo N. opisał u młodych ludzi z o.s. zespół charakteryzujący się triadą objawów: obecnością przedarć w okolicy podstawy ciała szklistego, podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym z dużą amplitudą dobową i obecnością pyłków w komorze przedniej, które w mikroskopie okazały się zewnętrznymi elementami fotoreceptorów. Zespół ten znany jest pod nazwą zespołu Schwartz-Matsuo lub jaskry zewnętrznych segmentów fotoreceptorów (3, 9). Z obserwacji niektórych autorów oraz własnych wynika, że ciśnienie śródgałkowe w tych przypadkach zwykle powraca do normy po uzyskaniu chirurgicznego przyłożenia siatkówki. W ciągu ostatnich 5 lat w naszej klinice operowano z powodu o.s. z oderwaniem od rąbka 24 pacjentów. U 7 z nich obserwowano podwyższone ciśnienie śródgałkowe, które w 4 przypadkach mogło być spowodowane jaskrą zewnętrznych segmentów fotoreceptorów i uległo normalizacji w okresie 3 do 6 miesięcy po operacyjnym przyłożeniu siatkówki. Leczenie Leczenie o.s. z oderwaniem od rąbka, podobnie jak w przypadku pozostałych odwarstwień przedarciowych, polega na zablokowaniu otworu siatkówki. Oderwania od rąbka są łatwe do zablokowania dzięki ich obwodowemu położeniu. Dodatkową korzyścią w czasie zabiegu jest to, że uniesiona siatkówka stanowi tylko jeden brzeg otworu - tylny, a przedni brzeg otworu wyznacza linia rąbka zębatego (17, 18). Najczęściej w tych przypadkach zakłada się wszczepy równoleżnikowe z gąbki silikonowej. Jest to zabieg technicznie łatwy, dający wysoki odsetek przyłożeń, a powikłania występują rzadko (4, 10, 12, 17, 18). Należy jednak pamiętać, że długość wszczepu musi odpowiadać długości oderwania, a jego grubość należy dopasować do wysokości uniesienia siatkówki. Po założeniu wszczep musi dokładnie obejmować cały otwór, a najwyższy punkt wgłobienia - znajdować się poza brzegiem odwarstwionej siatkówki, zabezpieczając w ten sposób tylny brzeg oderwania przed zsunięciem. Oba końce wszczepu powinny dochodzić po obu stronach oderwania do rąbka zębatego. Dlatego bardzo korzystne jest łukowate ułożenie wszczepu na twardówce (4, 17, 18). Wszczep mocuje się do twardówki szwami materacowymi w kształcie litery U, które wiąże się wzdłuż krawędzi wszczepu od strony bieguna tylnego. Zapewnia to równomierne jego przyleganie do powierzchni twardówki, a ponadto zapobiega uwypuklaniu się końców szwów pod spojówką. Bliskie położenie wszczepu, w związku z obwodową lokalizacją oderwania, może powodować uwypuklenie spojówki, powieki, a nawet ograniczenie ruchomości gałki, jeżeli wszczep jest założony pod mięśniami (12). Rycina 3 przedstawia typową lokalizację wszczepu równoleżnikowego na gałce w przypadku oderwania od rąbka. Wprowadzenie przez Bonnet i Pecold do leczenia operacyjnego o.s. metod mikrochirurgicznych pozwoliło na zminimalizowanie zabiegów operacyjnych poprzez oszczędne stosowanie kriopeksji i zakładanie wszczepów z liofilizowanych tkanek dostosowanych wymiarami ściśle do wielkości przedarcia (17). Bardzo ważnym etapem zabiegu jest wykonanie kriopeksji. Chignell proponował wykonanie przymrożeń w dwóch szeregach: jeden wzdłuż brzegu oderwanej siatkówki, a drugi ku przodowi, wzdłuż linii rąbka zębatego (4). Technika ta obecnie nie jest stosowana ze względu na możliwość stymulacji rozwoju witreoretinopatii proliferacyjnej (8). Według innych konieczne jest wykonanie tylko jednego rzędu kriopeksji, wzdłuż brzegu oderwanej siatkówki (19). Z doświadczenia własnego wynika, że w przypadku niewielkich oderwań od rąbka wystarczy wykonać trzy ogniska przymrożenia, to znaczy na obu końcach oderwania i na jego szczycie, a w razie potrzeby, we wczesnym okresie pooperacyjnym, należy wykonać uzupełniającą fotokoagulację laserową. Z wieloletnich obserwacji wynika, że oszczędna kriopeksja zmniejsza ryzyko rozwoju witreoretinopatii proliferacyjnej (3, 8, 11, 17, 19). Poglądy na wykonanie drenażu płynu podsiatkówkowego są różne. Lincoff i Kreissig oraz Scott zalecali ostrożność ze względu na duże ryzyko powikłań (4, 11). Ponadto wszczep zakładany w oderwaniach od rąbka zwykle bez problemu podpiera przedarcie i jest objętościowo niewielki, zatem w razie wzrostu ciśnienia gałkowego wystarcza punkcja komory przedniej. Ze względu na to, że większość o.s. z oderwaniem od rąbka trwa długo, płyn podsiatkówkowy jest bardziej lepki i gęsty, wskazane jest wykonanie drenażu przestrzeni podsiatkówkowej (10, 18, 19). W niektórych przypadkach obserwuje się korzystne wyniki po wykonaniu dodatkowego wfałdowania twardówki za pomocą tylko samych szwów poza wszczepem (12, 17, 18). Zdaniem Pecold i współpracowników opierścienienie gałki z lub bez wszczepu należy ograniczyć do przypadków szczególnych, takich jak oderwania olbrzymie oraz przy występowaniu silnych trakcji szklistkowo-siatkówkowych (18). Niejednokrotnie jednak, aby uzyskać przyłożenie siatkówki, trzeba wykonać witrektomię. W 1994 roku zaproponowano, aby o.s. z oderwaniem olbrzymim obejmującym tylko górne kwadranty leczyć retinopeksją pneumatyczną jako metodą mniej inwazyjną niż wgłobienie wszczepem nadtwardówkowym (15). Natomiast w przypadku bardzo małych oderwań, w których brzeg siatkówki nie jest wysoko uniesiony, bardzo dobre wyniki można uzyskać po wykonaniu samego tylko wfałdowania twardówki bez wszczepu (12, 18). W przypadku wcześnie rozpoznanego oderwania od rąbka, zanim obszar uniesienia przekroczy 1/2 DD (do 1 mm), można zastosować samą kriopeksję lub leczenie fotokoagulacjami laserowymi. Ogniska laserowe należy wykonać w 2-3 szeregach leżących blisko siebie tak, aby oddzielić oderwanie od zdrowej siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem końców przedarcia. Odwarstwienie siatkówki z oderwaniem od rąbka należy do dobrze rokujących schorzeń. Leczenie operacyjne pozwala na uzyskanie wysokiego odsetka (od 78 do 100%) przyłożeń anatomicznych (12, 21). Poprawę funkcji widzenia uzyskuje się jednak zaledwie w 40 do 60% przypadków (12, 17, 18). Słaby efekt czynnościowy wiąże się z czasem trwania o.s., które zwykle rozwija się powoli i skrycie przez wiele miesięcy. Chorzy zgłaszają się bardzo często dopiero w momencie spadku ostrości wzroku, co może być spowodowane objęciem przez proces chorobowy plamki lub zmianami wtórnymi do długotrwałego o.s.: obrzękiem plamki, otworem rzekomym, liniami demarkacyjnymi. Dobór metody operacyjnej jest niezmiernie istotny i musi być dostosowany do każdego przypadku indywidualnie. Różne formy oderwania od rąbka wymagają bowiem różnych metod leczenia. Dlatego bardzo ważna jest ocena stanu siatkówki i ciała szklistego oraz wzajemnych relacji szklistkowo-siatkówkowych w okresie przedoperacyjnym. W przypadku każdego urazu tępego lub perforującego chory powinien być uprzedzony o konieczności systematycznych kontroli okulistycznych co 3-4 miesiące przez kilka lat po urazie. Zarówno badania profilaktyczne, jak i przedoperacyjne powinny być wykonane przy użyciu trójlustra Goldmanna lub wziernika obuocznego z uciskiem bocznym, po maksymalnym rozszerzeniu źrenicy (12, 17, 18). W przypadku samoistnego oderwania od rąbka nie należy zapominać o "zespole oka towarzyszącego". Piśmiennictwo: 1. Bartkowska-Orłowska M., Cieślińska K., Kałużny J.: Zmiany dna obwodowego po urazie tępym gałki ocznej. Klinika Oczna 1979 (81): 679-681. 2. Bec P., Ravault M., Arne J-L., Trepsat C.: The Fundus Periphery. Masson Publishing USA 1995: 332-333. 3. Bonnet M.: Microsurgery of Retinal Detachment. Field and Wood 1989: 195-200, 289. 4. Chignell A.H.: Retinal dialysis. British Journal of Ophthalmology 1973 (57): 572-577. 5. Hydzik M., Urban R.: Odwarstwienie urazowe siatkówki. Klinika Oczna 1980 (82): 109-111. 6. Kański J.J., Gregor Z.J.: Odwarstwienie siatkówki. Urban i Partner 1998: 41-42, 52-53. 7. Klein S., Koza K.D., Marré E.: Zmainy na obwodzie dna oka po urazie tępym gałki ocznej. Klinika Oczna 1979 (81): 677-678. 8. Kmera-Muszyńska M., Prątnicki A.: Współczesne poglądy na etiopatogenezę witreoretinopatii proliferacyjnej. Klinika Oczna 1995 (97): 44-47. 9. Kmera-Muszyńska M., Ulińska M., Prost M.G.: Zespół Schwartz-Matsuo - jaskra zewnętrznych segmentów fotoreceptorów. Okulistyka 2000: 52-57. 10. Koraszewska-Matuszewska B., Donocik E., Nita M.: Chirurgia odwarstwienia siatkówki z oderwaniem od rąbka zębatego u dzieci. Klinika Oczna 1991 (93): 134-135. 11. Kreissig I., Pecold K.: Chirurgia odwarstwienia siatkówki bez punkcji płynu podsiatkówkowego. Klinika Oczna 1986 (88): 113-119. 12. Maćkowiak A., Szwarc C.: Porównanie metod operacyjnych odwarstwienia siatkówki spowodowanego oderwaniem od rąbka zębatego. Klinika Oczna 1991 (93): 317-318. 13. Matsuo T.: Photoreceptor Outer Segments in Aqueous Humor: Key to Understanding a New Syndrome. Survey of Ophthalmology 1994 (39): 211-221. 14. Matsuo T., Shiraga F., Matsuo N.: Intraoperative Observation of the Vitreous base in Patients with Atopic Dermatitis and Retinal Detachment. Retina 1995 (15): 286-290. 15. Melgen S.E., Michels M.: Pneumatic Retinopexy for the Treatment of Giant Retinal Dialyses. American Journal of Ophthalmology 1994 (118): 762-765. 16. Parks M.M.: Paediatric Ophtalmology. Blackwell Science 1997: 627-628. 17. Pecold K., Bonnet M.: Analiza operacyjnego leczenia odwarstwienia siatkówki spowodowanego oderwaniem od rąbka zębatego. Klinika Oczna 1988 (90): 269-270. 18. Pecold K. Plucińska H., Bartoszewicz H.: Oderwanie siatkówki od rąbka zębatego. Klinika Oczna 1979 (81): 673-676. 19. Ryan S.J.: Retina. Mosby 1994: 1910-1913, 1987, 2549-2551. 20. Smolińska K., Stankiewicz A., Bakunowicz-Łazarczyk A.: Problemy operacyjne urazowego odwarstwienia siatkówki. Klinika Oczna 1987 (89): 14-16. 21. Starzycka M., Górniak-Bednarz A., Kobylarz J., Ortyl E., Starzycka-Bigaj E.: Analiza 100 przypadków odwarstwienia siatkówki leczonych konwencjonalnymi metodami w latach 1997-1998. Klinika Oczna 2000 (102): 17-20. 22. Starzycka M., Hydzik M.: Urazowe odwarstwienie siatkówki z oderwaniem od rąbka zębatego. Klinika Oczna 1987 (89): 11-13. 23. Toczołowski J., Jankowska I.: Odwarstwienie siatkówki po bezpośrednim, tępym urazie gałki ocznej. Klinika Oczna 1988 (90): 211-213.
	Ryc. 1. Otwór olbrzymi siatkówki - ciało szkliste przemieszcza się pod siatkówkę. Ryc. 2. Oderwanie siatkówki od rąbka - ciało szkliste nie przemieszcza się pod siatkówkę.		Ryc. 3. Lokalizacja wszczepu równoleżnikowego w oderwaniu od rąbka.

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI