Wydanie 1/2001

Powikłania towarzyszące operacjom odwarstwionej siatkówki

Krystyna Raczyńska

Katedra i Klinika Chorób Oczu Akademii Medycznej w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. Barbara Iwaszkiewicz-Bilikiewicz



Chirurgiczne leczenie odwarstwień siatkówki (o.s.) należy do grupy zabiegów obarczonych dużym ryzykiem wystąpienia powikłań (3,5,12). Częstotliwość ich wzrasta w odwarstwieniach związanych z urazem, wysoką krótkowzrocznością, zmianami rozrostowymi ciała szklistego itd.
Należy przyjąć, że głównym celem leczenia operacyjnego jest uzyskanie anatomicznego kontaktu pomiędzy sensoryczną siatkówką a nabłonkiem barwnikowym oraz dobrego widzenia centralnego i obwodowego. Można to osiągnąć, gdy nie ma komplikacji (7,14). Przyczyny prowadzące do powstania powikłań są bardzo zróżnicowane i - pomimo postępu, jaki dokonał się w tej dyscyplinie - trudne do uniknięcia. Przewidywanie i ostrożność musi towarzyszyć chirurgowi już podczas wyboru rodzaju zabiegu, optymalna decyzja podjęta na początku ograniczy liczbę zabiegów (5).
Każda kolejna operacja na siatkówce zwiększa możliwość wystąpienia powikłań (3,8,10). W większości odwarstwień otworopochodnych wystarczy zastosować wgłobienia zewnątrztwardówkowe (plomby, opasanie) w połączeniu, lub nie, z drenażem płynu podsiatkówkowego, kriopeksją i endotamponadą gazem lub powietrzem (4). Trudności towarzyszące operacjom można przedstawić w powiązaniu ze specyfiką wynikającą z różnych czynników etiologicznych. Na przykład, powikłania spotykane w oku krótkowzrocznym mogą być inne od występujących w oku normowzrocznym z trakcyjnym o.s. Takie wyliczenie byłoby jednak zbyt obszerne, dlatego ograniczę się do często stosowanego podziału na powikłania śródoperacyjne oraz na wczesne i późne powikłania pooperacyjne.

POWIKŁANIA ŚRÓDOPERACYJNE ZWIĄZANE Z POSZCZEGÓLNYMI ETAPAMI OPERACJI
Zabiegi o.s. wykonujemy w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Powikłaniem tego ostatniego może być krwiak pozagałkowy. Operator podejmuje wówczas decyzję o odroczeniu operacji albo kontynuowaniu zabiegu. Musi mieć wszakże na uwadze to, że opóźnienie operacji o.s. pogorszy rokowanie. Innym, niezwykle rzadkim, ale wymienianym powikłaniem jest perforacja gałki igłą podczas znieczulenia pozagałkowego lub okołogałkowego (11).
Występuje to częściej w oczach z wysoką krótkowzrocznością, zarówno z powodu cienkości ścian, jak
i większych rozmiarów gałki.
*    Osoby z wysoką krótkowzrocznością należy zatem operować w znieczuleniu ogólnym.
Założenie szwów cuglowych jest w zasadzie postępowaniem prostym. Powinno być ostrożne, gdy przewidujemy, że gałka ma cienką ścianę (wysoka krótkowzroczność, reoperacje, garbiak, zmiany pourazowe). Zakładane haki, przeciągane igły mogą zranić ścianę gałki (5).
Gdy szwy cuglowe są już założone, ocena ściany - dzięki rotacji i odsłonięciu - jest znacznie łatwiejsza. Zagadnienia te są bardzo ważne, gdy przystępujemy do usunięcia opaski, plomby. Wskazaniem do usuwania jest najczęściej zbyt wysokie wgłobienie, czyli przebijanie się materiału do środka gałki. Nawet nieduży, nieostrożny ucisk na twardówkę doprowadzi do przebicia ściany podczas operacji.
Lokalizacja otworów - trudności mogą wystąpić w związku z punktowym uciskiem ściany, ponadto przedłużający się ucisk może podwyższyć ciśnienie śródgałkowe, co działa niekorzystnie na:
-    cienką ścianę gałki,
-    sztuczną soczewkę wewnątrzałkową,
-    przezierność rogówki.
Te i inne czynniki mogą komplikować śródoperacyjną lokalizację otworów. Prawidłowa lokalizacja to warunek skutecznego leczenia o.s. Kolejnymi przeszkodami
w lokalizowaniu otworu może być:
-    utrudniona przezierność ośrodków optycznych: zmiany w rogówce, zmętnienie soczewki, sztuczna soczewka i jej odblaski, resztki po operacji zaćmy, zmiany w ciele szklistym, wynaczyniona krew,
-    wąska źrenica: zrosty, jaskra,
-    wysoki pęcherz o.s. z otworem ku tyłowi.
Kriopeksja - w wielu przypadkach jest ona konieczna, ale w niedużych otworach można zrezygnować z jej wykonywania. Wystarczającą reakcję zapalną w okolicy otworu, czyli sprowokowany odczyn tkankowy, wywoła wgłabianie twardówki, szwy śródtwardówkowe i umocowana plomba (10). Najczęstsze powikłania nadmiernie długiej i rozległej kriopeksji ujawnią się dopiero w okresie pooperacyjnym. W trakcie operacji trzeba ograniczyć ucisk kriosondy na ścieńczałą ścianę gałki oraz na blizny pooperacyjne. Nie wolno odrywać kriosondy, gdy jest zamrożona, należy także unikać przymrażania w okolicy żył wirowatych.
Wszczepy nadtwardówkowe
Jednym z ważnych elementów prowadzących do przyłożenia siatkówki jest wybór właściwego materiału do wszczepu (gąbka silikonowa, lity silikon, materiały hydrożelowe), dopasowanie jego wielkości i kierunku ułożenia względem otworu i lokalnych warunków na twardówce. Gdy jest ona scieńczała, można podjąć próbę ominięcia tego niekorzystnego miejsca albo umocnić je pomocniczymi materiałami (2). Jeżeli nie będziemy przestrzegać tych zasad, siatkówka pozostanie uniesiona; jest to powikłanie najważniejsze. Ponieważ zagadnienia te omówią autorzy prezentujący techniki zabiegów, ograniczę się jedynie do przedstawienia powikłań towarzyszących zakładaniu wszczepów. Zalicza się do nich:
-    perforację ściany szwem mocującym wszczep; efekt - upływ płynu, hypotonia, otwór jatrogenny, uszkodzenie żył wirowatych,
-    zbyt wąskie oddalenie szwów od gąbki; efekt - zbyt niskie wpuklenie twardówki,
-    zbyt szerokie oddalenie szwów od gąbki; efekt - zbyt wysokie wpuklenie twardówki, możliwość zerwania szwów podczas i po operacji,
-    zbyt szybkie wpuklenie rozległych wszczepów, efekt - wzrost ciśnienia śródgałkowego,
-    zbyt silne zaciągnięcie opaski opierścieniającej gałkę, efekt - jak opisano powyżej,
-    zbyt płytko założone szwy twardówkowe; efekt - zerwanie,
-    niekorzystne usytuowanie szwów i wszczepów względem mięśni prostych i skośnych gałki; efekt - utrudniony dostęp śródoperacyjny, a później zaburzona funkcja mięśni,
-    niekorzystne ułożenie siatkówki na wszczepie; efekt - formowanie fałdów typu "rybia paszcza" lub fałdów południkowych, które utrudniają przyłożenie siatkówki,
-    uszkodzenie ostrymi narzędziami taśmy silikonowej litej opasającej gałkę; efekt - zerwanie taśmy.

Większość z wyżej wymienionych powikłań nie powstanie, jeżeli operujący lekarz ma doświadczenie i należytą wiedzę z zakresu technik operacyjnych.

Ewakuacja płynu podsiatkówkowego
To postępowanie chirurgiczne jest często stosowane, ponieważ ułatwia wpuklenie wszczepu i przybliżenie go do siatkówki. Tym oczywistym zaletom przeciwstawia się liczne powikłania, do których należą:
-    krwotok naczyniówkowy (spowodowany uszkodzeniem dużych naczyń naczyniówki), przemieszczający się do ciała szklistego i/lub do plamki żółtej,
-    krwotoczne odłączenie naczyniówki,
-    hypotonia utrudniająca kontynuowanie zabiegu, wywołująca zwężenie źrenicy i krwotoki z powodu dyslokacji sztucznej soczewki,
-    nieskuteczna punkcja płynu podsiatkówkowego, punkcja "sucha"; poza brakiem oczekiwanego efektu ewakuacji płynu grozi ona wkleszczeniem siatkówki w obręb rany,
-    wkleszczenie siatkówki w otwór drenażu przy wysokim ciśnieniu śródgałkowym,
-    upływ ciała szklistego.
Aby zapobiec powikłaniom, należy kontrolować śródoperacyjnie stan siatkówki, unikać drenażu w dorzeczu żył wirowatych oraz, o ile to możliwe, unikać działań po stronie skroniowej ze względu na sąsiedztwo plamki.
Endotamponada powietrzem, gazem, mieszaniną gazu i powietrza bywa chętnie wykonywana jako uzupełnienie zewnątrztwardówkowych zabiegów wgłabiających. Do powikłań śródoperacyjnych należą:
-    uszkodzenie soczewki lub siatkówki na skutek wadliwego wprowadzenia igły,
-    przedostanie się gazu pod siatkówkę,
-    cofanie się gazu pod spojówkę w chwili wyciągania igły z oka,
-    wzrost ciśnienia śródgałkowego zamykający tętnicę środkową siatkówki,
-    fragmentaryzacja gazu utrudniająca ocenę siatkówki.
Następstwa niektórych powikłań (uszkodzenia soczewki) są groźne i często nieodwracalne. Inne, takie jak zbyt wysokie ciśnienie, można redukować stosując drenaż płynu podsiatkówkowego lub punkcję komory przedniej.

WCZESNE POWIKŁANIA POOPERACYJNE
Ujawniają się w pierwszych trzech dniach po operacji (11). Większość osób operowanych z powodu o.s. może opuścić szpital w następnym dniu po zabiegu. Już wtedy można ocenić, czy istnieje zagrożenie wystąpienia powikłań. Jeżeli otwór znajduje się na wgłobieniu, siatkówka jest przyłożona, występuje umiarkowana bolesność, przekrwienie i obrzęk tkanek oka, to dalsze systematyczne badania kontrolne można przeprowadzać w trybie ambulatoryjnym. Gdy te warunki nie są spełnione i obawiamy się powikłań, chory pozostaje w szpitalu. Zmiany patologiczne mogę dotyczyć zarówno odcinka przedniego, jak i tylnego gałki ocznej.
Nieinfekcyjne zapalenie ciała szklistego - występuje często i ma różny stopień zaawansowania zmian, zazwyczaj proporcjonalnych do ciężkości przeprowadzanych wcześniej procedur operacyjnych. Rzadziej występuje w oczach, w których nie wykonywano drenażu, a wzrasta tam, gdzie wystąpiły powikłania, np. krwotoki. Osoby z tym schorzeniem skarżą się na ból i gorsze widzenie. Ciało szkliste jest mętne, a dno trudne do oceny. Zazwyczaj wystarczy zastosować miejscowe leczenie farmakologiczne.
Bakteryjne zapalenie wewnątrzgałkowe - zdarza się sporadycznie jako następstwo wprowadzonej infekcji do wnętrza oka podczas postępowania naruszającego ciągłość ściany (drenaż płynu, podanie gazów, niezamierzona perforacja itp.). Objawy zapalne narastają szybko i są dramatyczne (ból, obrzęk, chemoza, poziom ropy w komorze, zapalenie ciała szklistego, brak refleksu z dna oka). Leczenie miejscowe i ogólne przebiega tak, jak w innych wewnątrzgałkowych infekcjach. Wymagana jest szybka interwencja, biopsja, posiewy i wewnątrzgałkowe podawanie antybiotyków, często także witrektomia.
Niedokrwienie przedniego odcinka gałki powstaje na skutek upośledzenia dopływu krwi do przedniego odcinka oka drogą tętnic rzęskowych przednich i rzęskowych tylnych długich oraz utrudnionego odpływu krwi przez żyły wirowate (4). Najczęstszą przyczyną jest zbyt duży ucisk opaski opierścieniającej gałkę. Niepokojące objawy pojawiają się w 2 - 3 dobie po zabiegu. Występuje chemoza spojówki, obrzęk rogówki, wysięk zapalny w komorze przedniej, zrosty tylne, zaćma. Początkowo stosuje się leczenie zachowawcze (kortykosterydy) i dość szybko usuwa opasanie.
Wzrost ciśnienia śródgałkowego
Często już w pierwszym dniu po zabiegu można zauważyć spłycenie komory przedniej, obrzęk nabłonka rogówki, występuje ból oka i przekrwienie.
Zazwyczaj mamy do czynienia z jaskrą otwartego kąta, powstałą na skutek:
-    rozległych operacji wgłabiających,
-    jaskry hemolitycznej po wylewach krwi do oka,
-    rozprężenia się gazu w komorze szklistej i bloku źrenicznego w oku bezsoczewkowym

 Sporadycznie może wystąpić jaskra zamkniętego kąta na skutek odłączenia naczyniówki lub wzrostu ciśnienia spowodowanego opasaniem gałki predysponowanej do tego powikłania (u chorych na jaskrę lepiej jest zrezygnować z opasania).
Pacjentów, u których podejrzewamy możliwość wzrostu ciśnienia, należy kontrolować i leczyć podając b-blokery, acetazolamid, środki osmotyczne i kortykosterydy. Niekiedy zaistnieje potrzeba interwencji chirurgicznej (rozluźnienie wgłobienia, ewakuacja gazu).
Niewchłonięty płyn podsiatkówkowy - wymaga oceny, czy w przebiegu obserwacji będzie występowało narastanie, czy też stopniowa resorpcja płynu;
-    stopniowa resorpcja jest dobrą prognozą, spowodowanie jej można tłumaczyć zaburzeniami naczyniowymi, długotrwałym o.s. (gęsty płyn podsiatkówkowy) lub wymieszaniem płynu podsiatkówkowego z fragmentami ciała szklistego,
-    brak resorpcji z niewysokim, stabilnym uniesieniem (o.s resztkowe), które nie zagrażają plamce, można pozostawić i jedynie obserwować,
-    narastanie płynu podsiatkówkowego świadczy o niepowodzeniu zabiegu.
Wśród przyczyn narastania płynu wymienia się:
-    niedokłanie zablokowany otwór,
-    przemieszczenie siatkówki, zsunięcie z wszczepu,
-    przemieszczenie wszczepu, rozluźnienie szwów,
-    obecność innego, niewykrytego nowego otworu,
-    sfałdowania siatkówki na wszczepie typu "rybia paszcza",
-    obecność trakcji szklistkowo-siatkówkowych, umożliwiających przyłożenie.
Wysiękowe odwarstwienie siatkówki - może powstać, gdy podczas operacji zastosowano zbyt intensywną krioterapię. Płyn podsiatkówkowy staje się wówczas mętny i gęsty, zachowuje jednak pewną ruchomość. Zazwyczaj następuje powolna, ale samoistna resorpcja płynu, korzystnie działa sterydoterapia.
Odłączenie naczyniówki
Rozróżnia się postać surowiczą lub krwotoczną.
-    Surowicze odłączenie naczyniówki zdarza się w pierwszych 48 godzinach po operacji, ale również po upływie tygodnia. Uniesienie obejmuje rozległe pola na obwodzie - od 1 do 4 kwadrantów. Przesiękający płyn tworzy wysokie ciemnobrązowe pęcherze, często nie mające łączności z obszarem pooperacyjnego wpuklenia. Przyczyną może być uszkodzenie żył wirowatych podczas zabiegu (4).
-    Krwotoczne odłączenie naczyniówki występuje rzadziej i gorzej rokuje, często grozi przemieszczeniem krwi pod siatkówkę i do ciała szklistego, wyzwala proliferacyjną witreoretinopatię (PVR).
Postępowanie lecznicze jest w obu sytuacjach uzależnione od rozległości zmian, najczęściej resorpcja dokonuje się samoistnie, czasami należy ewakuować płyn spod naczyniówki.

PÓŹNE POWIKŁANIA POOPERACYJNE
Wiele z tych powikłań ma ciężki przebieg i złe rokowanie. Obciążeniem jest długotrwałość zmian, które zdiagnozowano zbyt późno. Dlatego najlepszym postępowaniem mogłaby być profilaktyka i wcześnie rozpoczęte leczenie.
Powikłania w odcinku przednim:
-    przemieszczenie materiału wgłabiającego pod spojówkę,
-    erozja i przebicie spojówki, przetoki, ziarniniaki,
-    zakażenie wszepu, przewlekłe zapalenie spojówki,
-    zaburzenia równowagi mięśniowej (zez, dwojenie) na skutek uszkodzenia mięśni, wytworzonych blizn spojówki, obniżonej ostrości widzenia,
-    zmiana refrakcji oka, często astygmatyzm - po segmentowych, dużych wgłobieniach położonych do przodu od równika, krótkowzroczność po opasaniu gałki,
-    opadnięcie powieki górnej, gdy długotrwały obrzęk powieki uszkodził rozcięgno mięśnia dźwigacza,
-    cofanie się gałki ku tyłowi, zapadnięcie, gdy podczas zabiegu okrężnie nacięto spojówkę gałkową i pochewkę Tenona, a później niedokładnie zeszyto.
Zaćma - powstaje w efekcie:
-    mechanicznego uszkodzenia podczas operacji o.s.,
-    kontaktu podanego gazu z soczewką, następuje wtedy odwodnienie tylniej torebki soczewki, zmętnienia podtorebkowe i wodniczki,
-    kontaktu z olejem silikonowym,
-    zaburzeń metabolicznych w zespole niedokrwienia przedniego odcinka, np. po opasaniu,
-    zaburzeń metabolicznych i zapalnych występujących samoistnie w oku z o.s., częściej u osób starszych z początkową zaćmą.
Powikłania w odcinku tylnym oka
Do najpoważniejszych należą:
-    rozwój zmian typu proliferacyjnej witreoretinopatii (PVR), które mogą być następstwem takich czynników, jak:
-    olbrzymie otwory i przedarcia siatkówki,
-    reoperacje siatkówkowe,
-    agresywna krioterapia,
-    drenaż płynu podsiatkówkowego,
-    powikłania pokrwotoczne,
-    powikłania pozapalne;
-    powtórne odwarstwienie siatkówki na skutek:
-    powstania nowego otworu, przedarcia z powodu istniejących w oku predyspozycji trakcyjnych albo w następstwie urazu oka, zapalenia, krwotoku,
-    zaniku pierwotnie wytworzonego wgłobienia (zerwanie, spłycenie szwów mocujących wszczepiony materiał).
Makulopatia - występuje w około 5% przypadków wszystkich o.s. (3). Zmiany są częstsze, gdy o.s. trwa długo, obejmuje obszar plamki i jest powikłane PVR. Rzadziej przyczyną są zabiegi operacyjne.
-    makulopatia "celofanowa", gdy zaczynają się tworzyć błony łącznotkankowe przedplamkowe i znika refleks z dołka,
-    zespół pomarszczenia plamki "macular pucker" - łącznotkankowe błony pokrywają plamkę, występuje krętość naczyń i brak hiperfluorescencji ,
-    otwór w plamce,
-    torbielowate zwyrodnienie plamki,
-    przemieszczenie uwolnionego w o.s. barwnika do plamki,
-    zanikowe zmiany pokrwotoczne.
Leczenie schorzeń plamki jest zawsze trudne i powinno być rozpatrywane indywidualnie (1,6). W niektórych postaciach wykonuje się pars plana witrektomię (PPV).
Pozostałe późne powikłania, spotykane w tylnym odcinku oka, najczęściej wymagają leczenia chirurgicznego. Gdy występują zmiany PVR, należy zastosować witrektomię. Obecnie coraz częściej przeprowadza się PPV jako pierwszy zabieg w wybranych typach o.s. (12,13). Powikłania występujące podczas chirurgii witreoretinalnej były już szeroko omawiane, również w czasopiśmie "Okulistyka" (9,12). Dlatego przypomnę tylko niektóre z najczęstszych powikłań występujących podczas PPV w o.s. Zarówno w trudnych o.s, przedarciowych o.s., powikłanych PVR, jak i w trakcyjnych obowiązują podobne zasady przeprowadzania witrektomii (13). Można zatem wspólnie omawiać powikłania występujące w kolejnych etapach operacji.

POWIKŁANIA PPV W LECZENIU ODWARSTWIEŃ SIATKÓWKI
Znieczulenie pozagałkowo i okołogałkowo
-    krwiak pozagałkowy,
-    perforacja gałki.
Cięcia twardówki w celu wprowadzenia kaniuli infuzyjnej i narzędzi do PPV
-    niewłaściwe umocowanie kaniuli infuzyjnej:
-    zbyt ruchoma, pochylona w stronę soczewki,
-    nieszczelność prowadząca do hypotomii,
-    podanie płynu, gazu, oleju pod siatkówkę lub naczyniówkę zamiast do komory szklistej,
-    jatrogenny otwór w siatkówce,
-    krwawienie zwłaszcza podczas hipotomii.
-    wysokie ciśnienie śródgałkowe:
-    wkleszczenie siatkówki, naczyniówki w ranę.
Utrudniony wgląd do komory szklistej:
-    obrzęk rogówki, blizny rogówki, zwyrodnienia,
-    wąska źrenica z powodu hipotonii, zmian pozapalnych, pooperacyjnych,
-    zmętnienia soczewki, zaćma, uszkodzenia jatrogenne,
-    zmiany w ciele szklistym, śródoperacyjny wylew, wcześniejsze zmiany pozapalne, powylewowe.
Powikłania naczyniowe - najczęściej są związane z postępowaniem operacyjnym, ale mogą powstać niezależnie od niego:
-    krwotok przedsiatkówkowy,
-    krwawienie śródsiatkówkowe,
-    krwawienie do ciała szklistego,
-    krwawienie do komory przedniej oka,
-    krwotok wypierający.
Powikłania podczas manipulacji narzędziami:
-    otwór jatrogenny w siatkówce,
-    uszkodzenie naczyń,
-    uszkodzenie soczewki,
-    rozerwanie siatkówki podczas preparowania błon.
Powikłania związane z podaniem gazu:
-    wprowadzenie gazu pod siatkówkę,
-    wzrost ciśnienia sródgałkowego, jaskra, uszkodzenie n. wzrokowego,
-    odczyn zapalny w komorze przedniej i w ciele szklistym PVR,
-    blok źrenicy w oku bezsoczewkowym,
-    zaćma podtorebkowa tylna,
-    fragmentaryzacja gazu utrudniająca badanie.
Powikłania związane z podaniem oleju silikonowego:
-    biodegradacja oleju, przedostanie się oleju pod siatkówkę.
    Przedostanie się oleju do komory przedniej, zapobiega temu irydektomia na godzinie 6:00,
-    zaćma,
-    zbyt mała ilość oleju po zabiegu i niedostateczne uciśnięcie siatkówki,
-    keratopatia pasmowata,
-    jaskra u osób predysponowanych.
Inne:
-    infekcje pooperacyjne występują sporadycznie,
-    ponowne odwarstwienie siatkówki spowodowane nawrotami PVR, krwawieniem, usunięciem oleju silikonowego, nowymi otworami siatkówki w około 12 % (8).


Piśmiennictwo: 1. Abri A. and others: Retrospective study of 57 cases with Macular pucker. Spectrum Augenheilkd., 2000; 14/5: 259-261. 2. Buschmann W., Mester U.: Fibbrinkleibung in der Opthalmochirurgie. Ferdinand Enke Verlag Stuttgart 1995. 3. Chignell A. H., Wong D.: Management of Vitreo - Retinal Disease. Springier London 1999. 4. Doi N., Uemura A.: Complications associated with vortex vein damage in scleral buckling surgery for rhegmatogenous retinal detachment. JPN. J. Ophthamol., 1999; 232 - 238. 5. Kański J. J., Gregor Z. J., Peclold K.: Odwarstwienie siatkówki. Urban & Partner Wrocław 1998. 6. Kwok AKH. and others: Endolaser around macular hole in management of associated retinal detachment in highly myopic eyes. Retina., 2000; 20/5: 439 - 444. 7. Mori T., Nakajima S.: Visual prognosis of postoperative retinal detachment involving the macula. Folia Opthalmol. JPN., 1998; 49/1: 74 - 77. 8. Nakao I. and others: Surgical and postsurgical complications of rhegmatogenous retinal detachment. Folia Opthalmol. JPN., 2000; 51/8: 808 - 811. 9. Nawrocki J.: Powikłania chirurgii ciała szklistego. Okulistyka., 1999; 3: 30 - 38. 10. Orłowski W. J., Kęcik T.: Okulistyka współczesna. Tom III. Rozdział 48 PZWL Warszawa 1992. 11. Packer A. J.: Manual of retinal surgery. Churchill Livigstone New York 1989. 12. Pecold K.: Witrektomia w samoistnym odwarstwieniu siatkówki. Okulistyka., 1999; 3: 7 - 10. 13. Raczyńska K., Kokot W., Sosiński M.: Wskazania do mikrochirurgicznych zabiegów witreoretinalnych. Okulistyka., 1999; 3: 3 - 6. 14. Torii Y., Sasano K., Ando F.: Long - term outcome of transscleal surgery for rhegmatogenous retinal detachment. JPN. J. Clin. Ophthalmol., 2000; 54/6: 1255 - 1258.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI