.: OKULISTYKA :.

Wydanie 1/2001

Zez po operacjach odwarstwienia siatkówki

Marek E. Prost ^{1, 2}, Ewa Oleszczyńska-Prost ²

¹ Klinika Okulistyki, Instytut "Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek E. Prost
² Centrum Okulistyki Dziecięcej w Warszawie

Zez i zaburzenia ruchomości gałek ocznych są częstymi powikłaniami po operacjach odwarstwienia siatkówki. Wielu okulistów koncentrując się przede wszystkim na ocenie przyłożenia siatkówki i nie zwraca uwagi na ustawienie gałek ocznych po operacji. Tymczasowe zaburzenia ruchomości lub zez, trwające 3-6 miesięcy, stwierdza się nawet u połowy operowanych chorych (11,13). Stałe zaburzenia ustawienia gałek ocznych obserwuje się u 5% do 25% operowanych (1,10,11). Zmiany te najczęściej stwierdza się po założeniu wszczepu nadtwardówkowego, rzadziej po opasaniu gałki, aczkolwiek nawet po mało inwazyjnym zabiegu, jakim jest krioterapia, opisano zaburzenia ustawienia i ruchomości oczu (2).
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie przyczyn, metod zapobiegania oraz leczenia zeza po operacjach odwarstwienia siatkówki.

Patogeneza
Zez po operacji odwarstwienia siatkówki może być spowodowany zarówno czynnikami mechanicznymi, jak i sensorycznymi. W większości przypadków jest on związany z czynnikami mechanicznymi: uszkodzeniem mięśnia w trakcie operacji bądź też zmianami bliznowatymi w samym mięśniu lub tkankach wokół niego. Do uszkodzenia dochodzi najczęściej wskutek nadmiernego pociągania szwów mięśniowych w czasie zabiegu, rzadziej z powodu przypadkowego nacięcia. Częściej obserwuje się je u małych dzieci, u których mięśnie są o wiele delikatniejsze niż u dorosłych. Czasami może nawet dojść do oderwania mięśnia od gałki ocznej w miejscu przyczepu. Przy niektórych lokalizacjach otworu (np. w plamce) konieczne jest czasowe odcięcie mięśnia od gałki. Zez może być spowodowany niedokładnością w ponownym przyszyciu mięśnia oraz powstającą blizną. Po zabiegu w mięśniu mogą rozwijać się zmiany bliznowate. Dochodzi do nich wskutek nadmiernego rozciągania mięśnia, nacięcia lub też po nadmiernej krioterapii albo diatermii (2). Uszkodzenie błony Tenona lub jej niedokładne zeszycie w końcowej fazie zabiegu prowadzi do kontaktu mięśnia z tłuszczem oczodołowym i rozwoju tkanki bliznowatej, co ogranicza ruchomość danego mięśnia (15). Czasami dochodzi do płaszczyznowych zrostów mięśnia z twardówką, szczególnie po uszkodzeniu obu tych tkanek (14). Rozwój blizn w mięśniu i jego otoczeniu jest zazwyczaj większy u dzieci niż u dorosłych. Do zmian bliznowatych może również dojść po wstrzyknięciu do mięśnia leków znieczulających, stosowanych u dorosłych w przypadku, gdy operację wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Powikłania te dotyczą szczególnie starszych chorych, którym podawano lidokainę i bupiwakainę (3,6). Inną przyczyną zeza może być uszkodzenie nerwu ruchowego zaopatrującego któryś z mięśni.
Przyczyną zaburzeń ustawienia gałki ocznej bywa także wszczep nadtwardówkowy lub opaska. Duży wszczep umiejscowiony pod mięśniem czasami prowadzi do jego skrócenia (zmiany łuku styku), zmiany miejsca jego przyczepu, mechanicznego ograniczenia jego funkcji oraz kierunku działania. Poza tym, długotrwały ucisk na mięsień może powodować jego zwłóknienie lub też miejscowy zanik. Opisane zmiany dotyczą zarówno mięśni prostych, jak i skośnych. Duże i wystające ponad powierzchnię twardówki wszczepy, znajdujące się między mięśniami, mogą również utrudniać ruchy gałki, szczególnie jeżeli towarzyszy temu uszkodzenie błony Tenona. Opaska zazwyczaj nie uszkadza mięśni prostych, natomiast może zaburzać funkcjonowanie mięśni skośnych. Zbyt dalekie jej założenie prowadzi do przesunięcia ku tyłowi ich przyczepów lub też do zmiany kierunku działania. Staje się to niekiedy przyczyną zeza skośnego (4). Przesunięcie do tyłu rozcięgna mięśnia skośnego górnego może prowadzić do nadmiernego unoszenia gałki ocznej (hyperphoria) oraz jej skręcenia na zewnątrz (extorsio) (8,16). Rozcięgno mięśnia skośnego dolnego najczęściej ulega przesunięciu do przodu, co w efekcie powoduje jego nadczynność. Objawia się to wzmożonym ruchem unoszenia (hyperphoria) i skręceniem na zewnątrz (extorsio).
Ważnym czynnikiem, który może mieć wpływ na rozwój zeza, jest fuzja. Pacjenci z dobrym zakresem fuzji korygują zazwyczaj małe zaburzenia ustawienia gałki, natomiast u osób z heteroforią zarówno odwarstwienie siatkówki, jak i zmiany pooperacyjne stają się przyczyną zeza. Zez szczególnie często rozwija się u dzieci, ponieważ odwarstwienie występuje przeważnie w gałkach, w których stwierdza się również inne zmiany i dlatego większość z nich nie ma widzenia obuocznego. U dzieci poniżej 7 roku życia z prawidłowym widzeniem obuocznym przed powstaniem odwarstwienia (np. odwarstwienie pourazowe) - pomimo przyłożenia siatkówki - często dochodzi do osłabienia funkcji plamki oraz rozwoju wad refrakcji (krótkowzroczność spowodowana opasaniem lub wszczepem), które prowadzą do anizometropii. Zmiany te są czynnikami sensorycznymi wywołującymi zeza, nawet wtedy, gdy mięśnie zewnątrzgałkowe nie są uszkodzone.
Nie do końca wiadomo, czy uniesienie plamki w odwarstwieniu siatkówki ma wpływ na rozwój zeza. Wyniki badań klinicznych są sprzeczne. Smiddy nie obserwował zależności między zajęciem plamki a występowaniem zaburzeń ustawienia gałki (12), natomiast według Maurino istnieje zależność między odwarstwieniem plamki a zezem (7).

Objawy kliniczne
Głównym objawem klinicznym, z którym chorzy zgłaszają się do okulisty, jest dwojenie. U dzieci może ono być łatwo usunięte dzięki odpowiedniemu mechanizmowi przystosowawczemu, jakim jest hamowanie, czyli psychiczne wyłączenie wrażeń wzrokowych oka zezującego. Po pewnym czasie prowadzi ono do rozwoju niedowidzenia. Zaburzenia ustawienia i ruchomości gałek ocznych mogą być bardzo różne w zależności od stwierdzanych zmian w mięśniach zewnątrzgałkowych i oczodole.

Zapobieganie powstawaniu zeza po operacjach odwarstwienia siatkówki
Wiele z opisanych powyżej powikłań śród- i pooperacyjnych dotyczących mięśni oka można uniknąć, stosując odpowiednią technikę zabiegu. Aby zapobiec rozwojowi zwłóknienia mięśni po iniekcjach leków znieczulających, niektórzy autorzy proponują podawanie ich za pomocą tępej kaniuli przez małe nacięcie spojówki w okolicy mięśni zewnątrzgałkowych (5). W trakcie operacji należy unikać nadmiernego pociągania mięśni, zarówno narzędziami, jak i szwami fiksacyjnymi. Ze względów ekonomicznych do fiksacji często stosuje się są szwy sztuczne (nylonowe) i monofilamenty, które mogą łatwo uszkodzić mięśnie.Szwy takie są szczególnie niebezpieczne u dzieci, u których mięśnie są delikatniejsze i bardziej podatne na uszkodzenie. Dlatego w Klinice Okulistyki Instytutu "Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka" w tym celu używa się tzw. gumek naczyniowych, mających zastosowanie w chirurgii naczyniowej do podkładania pod małe naczynia. Mają one owalny przekrój i są bardzo elastyczne. W przypadku wszczepu nadtwardówkowego tylko w jednym kwadrancie można zakładać szwy fiksacyjne na twardówkę (zazwyczaj wystarczy jeden szew), a nie na mięśnie. Wskazane jest również odszukanie w trakcie operacji nie tylko mięśni prostych, ale i skośnych, aby nie doszło do zmiany miejsca ich przyczepu do gałki lub kierunku działania. Należy również unikać, o ile to możliwe, czasowego odcinania mięśni oraz zakładania wszczepów nadtwardówkowych pod nimi, aby nie doszło do rozwoju opisanych wyżej powikłań. Wszczepy, nawet jeżeli znajdują się pomiędzy mięśniami, nie powinny wystawać zbyt wysoko ponad powierzchnię twardówki. Ważna jest również ochrona mięśni podczas wykonywania kriotrapii i diatermii.

Leczenie
Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić dokładne badania dwojenia (test pryzmatyczny, test Maddoxa), ustawienia oczu (ocena kąta zeza) i zakresu ruchomości gałek ocznych (ekran Hessa). Ważna też jest ocena widzenia obuocznego, przede wszystkim fuzji (listwa pryzmatyczna, synoptofor). Ze względu na to, że przyczyną zeza mogą być zrosty ograniczające ruchomość, dobrze jest wykonać test wymuszonej dukcji.
W leczeniu zeza po operacjach odwarstwienia siatkówki stosuje się: pryzmaty, iniekcje toksyny botulinowej, leczenie operacyjne, a tylko wyjątkowo - obturację. Celem jest zmniejszenie lub zlikwidowanie dwojenia u dorosłych, leczenie niedowidzenia i zaburzeń widzenia obuocznego u dzieci oraz doprowadzenie do prawidłowego ustawienia gałek ocznych i zlikwidowania lub zmniejszenia zaburzeń ruchomości.
Leczenie pryzmatami ma na celu zlikwidowanie lub zmniejszenie dwojenia i uzyskanie lepszego ustawienia gałek ocznych, zaś u dzieci - stworzenie warunków rozwoju lub zachowania widzenia obuocznego. Zazwyczaj udaje się leczyć zezy, których kąt jest mniejszy niż 15 Dprt. Można w ten sposób uzyskać poprawę zarówno w przypadkach zeza poziomego, pionowego, jak i skośnego. Stosowane są szkła pryzmatyczne oraz folie pryzmatyczne Fresnela.
U niektórych chorych - w celu poprawy ustawienia gałek ocznych, zapobieżenia przykurczom mięśni (o ile leczenie jest przeprowadzane we wczesnym okresie pooperacyjnym), zmniejszenia dwojenia, poprawy widzenia obuocznego - stosuje się toksynę botulinową. Ponieważ jej działanie trwa parę miesięcy, konieczne są powtórne iniekcje, co w niektórych przypadkach (np. u dzieci) stanowi pewien problem. Wyniki leczenia są bardzo różne, ale w wybranych przypadkach uzyskuje się poprawę (9).
Obturację wykonujemy tylko wyjątkowo w przypadkach zeza towarzyszącego, który powstał przy niedomodze zakresu fuzji, anizometropii, niedowidzenia czynnościowego, oraz w razie braku możliwości stosowania pryzmatów lub iniekcji toksyny botulinowej. U chorych z zezem porażennym nie jest wskazane zasłanianie oka zdrowego, gdyż powoduje to zwiększenie kąta zeza.
Leczenie operacyjne musi być dostosowane do rodzaju zaburzeń ruchomości i ustawienia gałek ocznych. Ponieważ przyczyny tych zaburzeń mogą być bardzo różne i ich udział w rozwoju zeza jest trudny do oceny, ogólnie przyjęte reguły dotyczące zakresu operacji na mięśniach ocznych mogą być tu trudne do zastosowania. Dlatego też wynik zabiegu w dużym stopniu zależy od doświadczenia operatora i to zarówno w leczeniu zeza, jak i odwarstwienia siatkówki. W trakcie zabiegu może bowiem okazać się konieczne np. przesunięcie wszczepu lub opaski, co wymaga śródoperacyjnego wziernikowania dna oka. W przypadku zeza towarzyszącego stosuje się ogólnie przyjęte metody leczenia chirurgicznego. W zezie porażennym operacją z wyboru powinny być szwy regulowane. Pozwalają one na pooperacyjne dostosowanie zakresu przesunięcia mięśnia, co w przypadku złożonej etiologii zeza po operacji odwarstwienia siatkówki bardzo ułatwia uzyskanie ustawienia gałek ocznych na wprost. Metodę tę można jednak stosować przede wszystkim u dorosłych i starszych dzieci. Jeżeli zez jest spowodowany zmianami bliznowatymi, wskazane jest dokładne uwolnienie mięśni ze zrostów, wycięcie tłuszczu oczodołowego i odtworzenie ciągłości błony Tenona. Zazwyczaj konieczne jest również skrócenie lub przesunięcie przyczepu mięśnia i, o ile to możliwe, zastosowanie szwów regulowanych. Jeżeli w operacji przeszkadza wszczep nadtwardówkowy, można rozważyć jednoczesne wykonanie skrócenia (resectio) i cofnięcia (recessio) mięśnia tak, aby jego przyczep znajdował się do tyłu od wszczepu. W razie stwierdzenia skręcenia gałki na zewnątrz (extorsio) lub do wewnątrz (intorsio) można wykonać zabieg Harada-Ito. W niektórych przypadkach może być konieczna zmiana pozycji wszczepu lub opaski, np. przesunięcie ich pod uciśnięty mięsień. Czasami odtworzenie prawidłowej funkcji mięśnia jest niemożliwe bez usunięcia wszczepu nadtwardówkowego. Wymaga to jednak dokładnego zbadania dna oka i oceny, czy zrosty wokół otworu są wystarczająco silne, by nie doszło do ponownego odwarstwienia siatkówki. Jeżeli sala operacyjna jest wyposażona w laser sprzężony z wziernikiem pośrednim, można także rozważyć śródoperacyjne wykonanie laseroterapii.

Piśmiennictwo: 1. Amemiya T., Jodhida H., Harayama K.: Long term results of retinal detachment surgery. Ohthalmologica 1978; 177: 64-69. 2. Bell F.C., Pruett R.C.: Effects of cryotherapy upon extraocular muscles. Ophthalmic Surg. 1977; 8: 71-75. 3. Carlson B.M., Emerick S., Komorowski T.E.: Extraocular muscles regeneration in primates- local anesthetic-induced lesions. Ophthalmology 1992; 99: 582-589. 4. Cooper L.L., Harrisn S., Rosenbaum A.L.: Ocular torsion as a complication of scleral buckle procedures for retinal detachment. J. Am. Assoc. Pediatr. Ophthalmol. 1998; 2: 279-284. 5. Friedberg M.A., Spellman F.A., Pilkerton A.R., Perrant L.E., Stephens R.F.: An alternative technique of local anesthesia for vitreoretinal surgery. Arch. Ophthalmol. 1991; 109: 1615-1616. 6. Guyton D.L.: Strabismus complications from local anesthetic. w: Long DA (red.): Anterior segment and strabismus surgery. Kugler, New York, 1996, str. 243-251. 7. Maurino V., Kwan A., Khoo B., Gair E., Lee J.P.: Ocular motility disturbances after surgery for retinal detachment. J. Am. Assoc. Pediatr. Ophthalmol. 1998; 2: 285-292. 8. Munoz M., Rosenbaum A.L.: Long-term strabismus complications following retinal detachment surgery. J. Pediatr. Ophthalmol. Strab. 1987; 24: 309-314. 9. Petitto V.B., Buckley E.G.: Use of botulin toxin in strabismus after retinal detachment surgery Ophthalomology 1991; 98: 509-512. 10. Price R.L., Pederzolli A.: Strabismus following retinal detachment surgery. Am. Orthop. J. 1982; 32: 9-17. 11. Roth A.M., Sypnicki B.A.: Motility dysfunction following retinal detachment surgery. Am. Orthop. J. 1975; 25: 118-121. 12. Smiddy W.E., Loupe D., Michels R.G., Enger C., Glaser B.M., de Bustros S.: Extraocular muscles imbalance after scleral buckle surgery. Ophthalmology 1989; 96: 1485-1489. 13. Theodossiadis G., Nikolakis S., Apostolopoulos M.: Immediate postoperative muscular disturbances in retinal detachment surgery. Mod. Probl. Ophthalmol. 1979; 20: 367-372. 14. Wolff S.M.: Strabismus after retinal detachment surgery. Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1983; 81: 182-192. 15. Wright K.W.: The fat adherence syndrome and strabismus after retinal surgery. Ophthalmology 1986; 93: 411-415. 16. Wright K.W., Hwang J.: Diplopia and strabismus after retinal and glaucoma surgery. Am. Orthop. J. 1994; 44: 26-30.

powrót