.: OKULISTYKA :.

Wydanie 2/2002

Histopatologia starczego zwyrodnienia plamki

Beata Rymgayłło-Jankowska

Katedra i I Klinika Okulistyki Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. med. Zbigniew Zagórski

Starcze zwyrodnienie plamki jest schorzeniem złożonym, dotyczącym nabłonka barwnikowego siatkówki, warstwy fotoreceptorów, błony Brucha i naczyń włosowatych naczyniówki. Najwcześniejsze zmiany morfologiczne nie powodują objawów subiektywnych i nie są uchwytne w badaniu okulistycznym. Objawy subiektywne pojawiają się wraz ze zmianami wtórnymi nabłonka barwnikowego siatkówki, formowaniem druz miękkich i tworzeniem nowych naczyń w naczyniówce.

Zmiany nabłonka barwnikowego związane z wiekiem
Ogromna liczba funkcji, które spełnia nabłonek barwnikowy siatkówki, a także różnorodność i tempo przemian metabolicznych zachodzących w jego komórkach sprawiają, że stanowi on kluczową strukturę w procesie starzenia się siatkówki i naczyniówki.
Po 60. roku życia komórki nabłonka barwnikowego w obrębie prawie całej siatkówki stają się niższe, bardziej płaskie, o zwiększonym pleomorfizmie. Jądra większości komórek są mniejsze i bardziej zasadochłonne. W obrębie plamki komórki nabłonka zwiększają swoją wysokość i stają się smuklejsze (1,2,5).
We wszystkich komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki stwierdza się obecność barwników prostych: lipofuscyny i melaniny, oraz złożonych, do których zalicza się melanolipofuscynę i melanolizosomy. Wraz z wiekiem zawartość "czystej" melaniny maleje, podczas gdy ilość "złożonej" (melanolipofuscyna i melanolizosomy) rośnie. Cytoplazma komórek gromadzi stopniowo ziarenka lipofuscyny, nazwanej barwnikiem "zużycia". Stanowi ona bezużyteczny produkt niekompletnej fagocytozy zewnętrznych segmentów fotoreceptorów. W starszym wieku lipofuscyna jest głównym składnikiem komórki, ponieważ może zajmować aż 20% wolnej przestrzeni cytoplazmatycznej. Stopniowo więc zmniejsza się ilość cytoplazmy zdolnej do utrzymania podstawowych funkcji metabolicznych komórki. Ostatecznie cytoplazma komórek nabłonka barwnikowego zostaje "zablokowana" przez bezużyteczne, niestrawione i często molekularnie uszkodzone resztki, co powoduje upośledzenie szlaków metabolicznych. Następują uszkodzenie błon komórkowych, przerwanie dróg transportu, zaburzenia procesu fagocytozy, przeciekanie nieprawidłowych substancji poza komórkę oraz pochłanianie promieniowania, co może stanowić punkt wyjścia do dalszych uszkodzeń. Przesycenie komórki lipofuscyną doprowadza do wydalania nieprawidłowego materiału od strony podstawnej komórki (2,3,5). Zmiany zachodzące z wiekiem w nabłonku i strukturach przyległych przedstawia ryc. 1.

Zmiany w błonie Brucha związane z wiekiem
Błona Brucha stanowi jedną z niewielu tkanek w organizmie, w której zmiany związane z wiekiem są równie charakterystyczne i dobrze widoczne. Dwie główne zmiany, które zachodzą w błonie Brucha wraz z wiekiem, to gromadzenie się lipidów i odkładanie związków wapnia. Uważa się, że procesy te mają kluczowe znaczenie w patogenezie starczego zwyrodnienia plamki. Stwierdzono większą zawartość fosfolipidów, trójglicerydów, kwasów tłuszczowych i cholesterolu w błonie Brucha w okolicy plamki niż na obwodzie siatkówki. Jest to najprawdopodobniej powodem zaburzeń metabolicznych komórek nabłonka barwnikowego siatkówki. Odkładanie lipidów w starzejącej się plamce wpływa na właściwości hydrofobowe błony Brucha i prowadzi do miejscowych zaburzeń dynamiki płynów (1,2,3,5).

Złogi podstawne
Najwcześniejszą zmianą morfologiczną w zwyrodnieniu starczym plamki jest pojawienie się złogów podstawnych (ang. basal deposit) na zewnątrz nabłonka barwnikowego siatkówki. Zjawisko to jest oznaką postępujących zaburzeń metabolizmu nabłonka barwnikowego. Obecnie uważa się, że istnieją dwa główne rodzaje złogów: złogi podstawne warstwowe (ang. basal laminar deposit - BLamD) oraz złogi podstawne liniowe (ang. basal linear deposits - BLinD) (3,4).
Ultrastrukturalnie złogi podstawne warstwowe (BLamD) zbudowane są z ziarnistego materiału zawierającego kolagen długowłóknisty (typ IV), siarczan heparanu, glikozaminoglikany i lamininę. Umiejscowione są pomiędzy błoną komórkową a błoną podstawną nabłonka barwnikowego siatkówki. W najwcześniejszych stadiach złogi te utworzone są z delikatnych włókien błony podstawnej, na bardziej zaś zaawansowanych etapach włókna te rozproszone są pomiędzy blaszkami kolagenu długowłóknistego, co predysponuje do tworzenia nowych naczyń (3,4).
Złogi podstawne liniowe (BlinD) utworzone są z materiału zawierającego struktury pęcherzykowate, a także z materiału przypominającego budową błony podstawne. Ten rodzaj złogów występuje na zewnątrz nabłonka barwnikowego siatkówki, w wewnętrznej warstwie kolagenowej błony Brucha (3,4,5).

Druzy
Druzy są to pozakomórkowe masy o niejednorodnej strukturze, umiejscowione pomiędzy błoną podstawną nabłonka barwnikowego siatkówki a warstwą kolagenową wewnętrzną błony Brucha. Zbudowane są z materiału wydalanego ze starzejących się komórek nabłonka barwnikowego siatkówki, mogą też zawierać pozostałości martwych komórek. Analiza histochemiczna druz wykazała, że składają się one przynajmniej z dwóch dużych komponentów. Pierwszy z nich stanowią węglowodany: mukopolisacharydy, glikoproteiny, frakcje zawierające kwas sjalowy. Drugi komponent to lipidy: proste - estry cholesterolu, lipidy obojętne i oleje, oraz złożone - fosfolipidy (kefalina, lecytyna, sfingomielina) i glikolipidy, czyli cerebrozydy (kerazyna, nerwon, cerebron). Oprócz lipidów prostych i złożonych występują również cholesterol, nasycone i nienasycone kwasy tłuszczowe oraz karotenoidy (3,4).
Histologicznie wyróżnia się 2 rodzaje druz: twarde (ang. hard drusen) i miękkie (ang. soft drusen). Druzy twarde mają hialinową strukturę i reagują pozytywnie w barwieniu p. a. S. Ultrastrukturalnie twarde druzy składają się ze skupisk bezpostaciowego lub delikatnie ziarnistego materiału, zawierającego różną ilość pęcherzykowatych lub cewkowatych struktur. Niekiedy obecny jest kolagen o nieprawidłowej budowie.
Druzy, które charakteryzują się niewyraźnymi granicami i mają tendencję do zlewania i łączenia się, nazwano druzami miękkimi. Z histologicznego punktu widzenia składają się one w większości z bezpostaciowego materiału umiejscowionego pomiędzy pogrubiałymi, wewnętrznymi warstwami błony Brucha. Ultrastrukturalnie druzy miękkie reprezentują miejsca surowiczego odwarstwienia pogrubiałych wewnętrznych warstw błony Brucha wzdłuż nabłonka barwnikowego siatkówki. W miejscach tych znaleziono resztki błon komórkowych, struktury pęcherzykowate i złogi podstawne. Komórki nabłonka barwnikowego siatkówki pokrywające druzy oraz fotoreceptory w bezpośrednim sąsiedztwie druz wykazują cechy zaniku. Przyjmuje się obecnie, że miejscowe nagromadzenie złogów podstawnych liniowych (BlinD) jest najczęstszą formą druz miękkich.

Zanik geograficzny (postać sucha starczego zwyrodnienia plamki)
W tej postaci starczego zwyrodnienia plamki obecne są druzy twarde i miękkie, złogi podstawne warstwowe (BlamD) oraz złogi podstawne liniowe (BlinD). Charakterystyczną cechą jest zanik wewnętrznych i zewnętrznych segmentów fotoreceptorów oraz zmiany w zewnętrznej warstwie jądrowej siatkówki, która zastępowana jest częściowo przez tkankę glejową. Spotyka się również różne zmiany komórek nabłonka barwnikowego siatkówki: przerost, rozrost, zanik, całkowity ich brak wraz z konglomeratem złożonym z fuzji zewnętrznej części siatkówki z błoną Brucha. W tej postaci starczego zwyrodnienia plamki nie spotyka się tworzenia nowych naczyń (4,5).

Postać wysiękowa starczego zwyrodnienia plamki
Postać wysiękowa charakteryzuje się obecnością podsiatkówkowego tworzenia nowych naczyń powodującego wynaczynienia krwi do przestrzeni podsiatkówkowej. Prowadzi to ostatecznie do tworzenia podsiatkówkowej i siatkówkowej blizny. Nabłonek barwnikowy i neurosensoryczna siatkówka są w takim przypadku uniesione przez krwotok, płyn lub przez tworzącą się bliznę. Największe ryzyko pojawienia się nowych naczyń występuje przy maksymalnym przeciążeniu nabłonka barwnikowego siatkówki, kiedy dochodzi do odkładania grubej warstwy złogów podstawnych i masywnego uwalniania resztek błon komórkowych. Struktury te zlewają się ze sobą, tworząc druzy miękkie. Patologiczne naczynia przebijają warstwę kolagenową wewnętrzną błony Brucha i rozprzestrzeniają się bocznie poniżej złogów podstawnych i błony podstawnej nabłonka barwnikowego, w płaszczyźnie miękkich, zlewających się druz. Patologiczne naczynia mają skłonność do przeciekania i krwawienia. Płyn rozprzestrzenia się wtedy pod nabłonkiem barwnikowym w płaszczyźnie złogów podstawnych i druz miękkich, które poza tym osłabiają miejsca przylegania nabłonka do błony Brucha. Surowiczy wysięk i krew mogą także przechodzić przez odwarstwiony nabłonek barwnikowy i dostawać się do przestrzeni podsiatkówkowej. Prowadzi to do zniszczenia nabłonka barwnikowego i fotoreceptorów. Powstająca blizna jest zejściem procesów zachodzących w tej części siatkówki (2,4,5).

PIŚMIENNICTWO: 1. Green W. R.: Histopathology of age-related macular degeneration. Molecular Vision 1999; 5: 22-27. 2. Green W. R., Enger C.: Age-related macular deneration histopathologic study. Ophthalmology 1993; 100: 1519-1535. 3. Hageman G. S., Mullins R. F.: Molecular composition of drusen as related to the structural phenotype. Molecular Vision 1999; 5: 28-40. 4. Haimovici R., Gantz D. L., Rumelt S., Freddo T. F., Small D. M.: The lipid composition of drusen, Bruch`s membrane and sclera by hot stage polarizing licht microscopy. Inv. Ophth. Vis. Sci. 2001; 42: 1592-1599. 5. Young R. W.: Pathophysiology of age-related macular degeneration. Surv. Ophthalmol. 1987; 31: 291-306.

powrót