.: OKULISTYKA :.

Wydanie 2/2002

Leczenie laserem argonowym chorych z neowaskularyzacją podsiatkówkową w przebiegu starczego zwyrodnienia plamki

Andrzej Mierzejewski

Oddział Okulistyczny Szpitala Zespolonego im. L. Perzyny w Kaliszu Ordynator: dr n. med. Andrzej Mierzejewski

Fotokoagulacja laserem argonowym jest jednym z niewielu potwierdzonych w badaniach prospektywnych sposobów postępowania, które powstrzymać mogą utratę ostrości wzroku związaną z postacią wysiękową starczego zwyrodnienia plamki. Celem tego leczenia jest całkowite zniszczenie naczyń neowaskularyzacji podsiatkówkowej w ten sposób, by nie spowodować dalszego uszkodzenia funkcji plamki, a zwłaszcza dołka. Ze względu na stały postęp nieleczonego ogniska neowaskularyzacji niezmiernie ważne jest, aby jego identyfikację wszelkimi możliwymi sposobami (af oraz angiografia zielenią indocyjaninową) przeprowadzić możliwie wcześnie. W praktyce możliwe jest to u niewielkiej jedynie liczby chorych - najczęściej u osób, u których w jednym oku wystąpiła już faza wysiękowa szp i zalecono im stałe wykonywanie testu Amslera dla oka drugiego.
Pierwsze doniesienie o potencjalnie korzystnym wpływie fotokoagulacji laserem argonowym w przypadkach neowaskularyzacji podsiatkówkowej w przebiegu szp pojawiło się w 1970 r. (5). Do 1982 r. brak było jednak badań prospektywnych. Wtedy to właśnie Macular Photocoagulation Study Group opublikowało pierwsze ze swoich doniesień (7). Od tego czasu ukazało się wiele prac potwierdzających skuteczność tej metody leczenia (8-12,15-19,21).
Głównym problemem pozostaje, tak wówczas, jak dzisiaj, szybka diagnostyka chorych i możliwie wczesne wykonanie leczenia. Powinno ono bowiem zostać przeprowadzone jeszcze wówczas, gdy neowaskularyzacja podsiatkówkowa nie znalazła się pod dołkiem. Z drugiej strony musimy zdawać sobie sprawę z tego, że wykonanie samej af w znacznej części przypadków nie wystarcza do precyzyjnego zlokalizowania ogniska neowaskularyzacji podsiatkówkowej i konieczna jest dalsza diagnostyka zielenią indocyjaninową. Dostępność obu tych badań, zwłaszcza w sytuacji, gdy upływ czasu odgrywa znaczną rolę, jest, niestety, w naszych warunkach niezbyt duża.
Poniżej przedstawione zostaną diagnostyka, wskazania i przeciwwskazania, technika wykonania zabiegu oraz schemat postępowania z chorym po fotokoagulacji.

Diagnostyka
Warunkiem zakwalifikowania chorego do leczenia laserem jest zidentyfikowanie ogniska neowaskularyzacji podsiatkówkowej, gdyż aby zastosowane leczenie odniosło oczekiwany skutek, zmiana ta musi być całkowicie zamknięta w czasie zabiegu.

Angiografia fluoresceinowa
Odgrywa ona istotną rolę w procesie diagnostycznym. O obrazie angiograficznym uzyskiwanym u chorych z postacią wysiękową szp mówiono już poprzednio. W af neowaskularyzacja podsiatkówkowa widoczna jest jako tzw. postać klasyczna lub ukryta.
Niezbędnym warunkiem zakwalifikowania chorego do leczenia laserem jest precyzyjna lokalizacja zmiany w stosunku do centrum dołka i innych struktur dna oka. W af obraz taki uzyskuje się w przypadkach tzw. klasycznej neowaskularyzacji podsiatkówkowej. U tych chorych zdjęcia wykonane we wczesnych fazach naczyniowych umożliwiają zidentyfikowanie i precyzyjne zlokalizowanie neowaskularyzacji na dnie oka i służą jako niezbędna pomoc w przeprowadzaniu fotokoagulacji. Niestety obraz taki w af uzyskuje się jedynie w około 15% przypadków (4). U pozostałych chorych mamy do czynienia z neowaskularyzacją podsiatkówkową ukrytą. Soubrane (25) oraz Soubrane i Coscas (24) wykazali w swoich publikacjach brak korzyści z leczenia laserem w takich przypadkach.
U chorych z klasyczną postacią neowaskularyzacji podsiatkówkowej zmiany na podstawie położenia w stosunku do dołka można podzielić na: pozadołkowe (odległość najbliższej dołka krawędzi zmiany do jego centrum wynosi więcej niż 200 mm), okołodołkowe (odległość ta wynosi 1-199 mm od centrum dołka) i poddołkowe, gdy zmiana wchodzi pod dołek. Na podstawie obserwacji naturalnego przebiegu procesu chorobowego stwierdzono, że u chorych, u których w pierwszym badaniu nie stwierdzano obecności neowaskularyzacji pod dołkiem, dochodzi do jego zajęcia w blisko 70%. Wskazuje to na celowość wczesnego leczenia, gdy zmiana nie spowodowała jeszcze utraty widzenia środkowego.

Angiografia zielenią indocyjaninową
W angiografii zielenią indocyjaninową rozpoznaje się dwa podstawowe rodzaje neowaskularyzacji podsiatkówkowej - zmianę ogniskową (hot spot) oraz tzw. płytkę (plaque) (6). U niektórych osób spotyka się kombinację obu tych typów neowaskularyzacji. Szczegóły interpretacji zmian widocznych w angiografii zielenią indocyjaninową zawarte są w innej publikacji zamieszczonej w tym numerze "Okulistyki".
Zidentyfikowane w czasie tej angiografii zmiany mogą być poddane fotokoagulacji. Pierwsze doniesienia na ten temat pojawiły się w połowie lat 90. Regillo poddawał fotokoagulacji zmiany o charakterze hot spot (23), a Guyer i wsp. (4) zastosowali leczenie laserem na zidentyfikowane w czasie angiografii zielenią indocyjaninową zmiany ogniskowe leżące na brzegach większych płytek. W obu doniesieniach podano korzystne wyniki leczenia.
Zastosowanie tej techniki badania i leczenia zwiększa wyraźnie liczbę chorych kwalifikujących się do leczenia laserem.

Badanie ostrości wzroku do dali i bliży
Ostrość wzroku, zwłaszcza do bliży, jest u tych chorych zawsze obniżona. Jednak w sytuacji, gdy ostrość wzroku do dali spada poniżej 0,2, podejrzewać można obecność poddołkowej neowaskularyzacji podsiatkówkowej.

Test Amslera
Obecność stwierdzanych w tym teście metamorfopsji i ubytków w polu widzenia odpowiadać musi położeniu zmian widocznych na zdjęciach af i angiografii zielenią indocyjaninową.

Wskazania i przeciwwskazania
Kwalifikując chorego do leczenia laserem, należy przeprowadzić z nim rozmowę uzasadniającą podjęcie leczenia. Należy podkreślić w niej, że celem zabiegu laserowego nie jest poprawa widzenia, lecz jedynie stabilizacja stanu miejscowego, i że zabezpiecza on przed nieuchronnym pogorszeniem. Sam zabieg laserowy spowoduje powstanie mroczków, które utrudnić mogą m. in. czytanie. Poinformować także trzeba, iż nawet w przypadkach skutecznego zamknięcia neowaskularyzacji częste są wznowy procesu, a stopniowa utrata ostrości wzroku jest sprawą częstą. W przypadku chorego z poddołkową postacią neowaskularyzacji, a także u części chorych z postacią okołodołkową, gdzie krawędź zmiany znajduje się w bezpośrednim pobliżu dołka, zabieg laserowy wywoła z pewnością pogorszenie ostrości wzroku natychmiast po fotokoagulacji. Tym niemniej uważa się (1,17), że i u tych chorych można wykonać leczenie laserem.
Klasycznymi wskazaniami do leczenia są:
1.    Neowaskularyzacja podsiatkówkowa klasyczna pozadołkowa - najlepsze wskazanie, niestety, rzadko spotykane.
2.    Neowaskularyzacja podsiatkówkowa klasyczna okołodołkowa.
3.    Potencjalnym wskazaniem do fotokoagulacji może być również, jak wspomniano wyżej, mała, poddołkowa zmiana, jeśli ma ona charakter klasyczny w af i ma dobrze widoczne na całym obwodzie granice.
Przeciwwskazaniami do leczenia laserem są:
1.    Neowaskularyzacja podsiatkówkowa ukryta w af - na podstawie samej af nie jest możliwe leczenie laserem. Dalsza diagnostyka zielenią indocyjaninową może jednak wpłynąć na zmianę decyzji i pozwoli zastosować odpowiednie postępowanie.
2.    Źle ograniczone klasyczne błony neowaskularyzacyjne w af - w przypadkach uniesionych obszarów blokady fluorescencji oraz krwotoków podsiatkówkowych (24) przylegających bezpośrednio do błon neowaskularyzacji podsiatkówkowej precyzyjna ocena granic neowaskularyzacji nie jest możliwa.
3.    Słaba ostrość wzroku (poniżej 0,2) budzi podejrzenie obecności neowaskularyzacji pod dołkiem.
4.    Duża neowaskularyzacja podsiatkówkowa pod dołkiem.

Technika wykonania zabiegu
1.    Wykonanie badań: ostrość wzroku, test Amslera, af i ewentualnie angiografia zielenią indocyjaninową. Badania naczyniowe (af i zieleń indocyjaninowa) powinny być wykonane nie wcześniej niż 72 godziny przed zabiegiem laserowym, a najlepiej w ciągu poprzedzających 24 godzin.
2.    Leczenie laserem może, choć nie musi, być wykonane po zastosowaniu znieczulenia pozagałkowego. Zastosowanie iniekcji pozagałkowej wskazane jest zwłaszcza u chorych, którzy są niespokojni, poruszają lub też mrugają oczami w czasie zabiegu.

3.    Samo leczenie laserem wykonywane jest w następujący sposób:
a)    koagulacje laserowe o średnicy 100 mm wzdłuż całego obwodu zmiany,
b)    zachodzące na siebie koagulacje laserowe o średnicy 200 mm i czasie trwania 0,2 s po dołkowej stronie ogniska neowaskularyzacji,
c)    cały obwód zmiany pokrywany jest zachodzącymi na siebie ogniskami laserowymi o średnicy 200 mm i czasie trwania 0,2 s,
d)    cały obszar zmiany pokrywany jest zlewającymi się ze sobą ogniskami o średnicy 200-500 mm i czasie trwania 0,5 s.
    Obszar leczenia musi wychodzić poza widoczne w af granice zmiany, a jego końcowym efektem winno być pole intensywnie zbielałej siatkówki.
4.    Badania kontrolne:
a)    pierwsze badanie kontrolne z af po 2 tygodniach - obraz angiograficzny takiego ogniska przedstawiono w poprzedniej pracy (22),
b)    w przypadku zaobserwowania niecałkowitego zamknięcia neowaskularyzacji dalsze niezwłoczne leczenie laserem,
c)    stała samokontrola chorego testem Amslera,
d)    okresowe kontrolne badania okulistyczne, w tym także wykonywanie af - przynajmniej 3-4 razy w roku. Dodatkowe badania okulistyczne łącznie z wykonaniem af i ewentualnie angiografii zielenią indocyjaninową konieczne są ponadto w przypadku stwierdzenia przez chorego jakichkolwiek metamorfopsji lub innych, nowych zmian w teście Amslera.

Wyniki
Wyniki tak przeprowadzanego leczenia są wciąż dyskusyjne. Wg Macular Photocoagulation Study Group leczenie chorych z poza- i okołodołkową neowaskularyzacją jest celowe i pozwala na osiągnięcie statystycznie istotnych różnic w przebiegu choroby.
Pięcioletnie obserwacje (8,21) chorych z pozadołkową formą neowaskularyzacji wykazały znaczną utratę ostrości wzroku u 46% osób z grupy leczonej laserem i u 64% osób z grupy kontrolnej. Niestety odsetek pacjentów, u których obserwowano obecność przetrwałej neowaskularyzacji lub jej nawrót, był wysoki i wynosił 54%.
W grupie chorych z neowaskularyzacją okołodołkową (11) obserwacje 5-letnie wykazały znaczną utratę ostrości odpowiednio w 55% i 65%, a odsetek osób z niezamkniętą neowaskularyzacją bądź jej wznową był jeszcze wyższy i wynosił 78%.
Obserwacji poddano również chorych z poddołkową postacią neowaskularyzacji, leczonych laserem (20). U tych pacjentów wyniki leczenia w porównaniu z naturalnym przebiegiem choroby są jeszcze mniej zachęcające i wydaje się, że leczenie ma sens jedynie u chorych z małymi ogniskami neowaskularyzacji.
W celu zachowania resztek centralnego widzenia w takiej sytuacji niektórzy polecają ułożenie ognisk laserowych w formie podkowy (3) lub też równomiernie rozproszonych na obszarze neowaskularyzacji (26).
Podsumowując, stwierdzić można, że osiągane w tych sytuacjach wyniki terapeutyczne są wciąż dalekie od oczekiwań. Składa się na to wiele powodów. Pierwszym z nich jest fakt, że jedynie niewielka liczba chorych z postacią wysiękową szp kwalifikuje się na podstawie af do leczenia laserowego. Ich liczba wzrasta wprawdzie w pewnym stopniu po angiografii zielenią indocyjaninową, lecz nadal odsetek ten jest niezbyt duży. Po drugie - po zakwalifikowaniu chorych do leczenia i jego pomyślnym zakończeniu - odsetek chorych z przetrwałą lub nawrotową neowaskularyzacją wynosi w 5-letniej obserwacji ponad 50%. Zmiany takie położone są poza tym z reguły po dołkowej stronie pierwotnego ogniska neowaskularyzacji lub często w momencie rozpoznania wchodzą one już pod dołek. W takiej sytuacji, jak również w przypadkach leczenia pierwotnych poddołkowych ognisk neowaskularyzacji podsiatkówkowej, zastosowanie fotokoagulacji powoduje zawsze nieodwracalne uszkodzenie widzenia środkowego wskutek termicznego uszkodzenia fotoreceptorów w plamce.

PIŚMIENNICTWO: 1. Bernstein P. S., Seddon J. M.: Decision-making in the treatment of subfoveal neovascularization in age-related macular degeneration: an analysis from patient's perspective. Retina 1996; 16: 112-116. 2. Blackhurst D. W., Maguire M. G., Macular Photocoagulation Study Group: Reproducibility of refraction and visual acuity measurements under a standard protocol. Retina 1989; 9: 163-169. 3. Coscas G.: Perifoveal laser treatment for subfoveal new vessels in age-related macular degeneration. Arch. Ophthalmol. 1991; 109: 1258-1265. 4. Guyer D. R.: Indocyanine green-guided laser photocoagulation of focal spots at the edge of plaques of choroidal neovascularization. Arch. Ophthalmol. 1996; 114: 693-697. 5. Hyman L. G.: Senile macular degeneration: a case control study. Am. J. Epidemiol. 1983; 118: 213-227. 6. Kałużny J. J.: Zastosowanie angiografii fluoresceinowej do wykrywania ukrytej neowaskularyzacji podsiatkówkowej w starczym zwyrodnieniu plamki. Klin. Oczna. 1999; 101: 355-359. 7. Macular Photocoagulation Study Group: Argon laser photocoagulation for senile macular degeneration; results of a randomized clinical trial. Arch. Ophthalmol. 1982; 100: 912-918. 8. Macular Photocoagulation Study Group: Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy: three year results from randomized clinical trials. Arch. Ophthalmol. 1986; 104: 694-701. 9. Macular Photocoagulation Study Group: Krypton laser photocoagulation for neovascular lesions of age-related macular degeneration: results of a randomized clinical trial. Arch. Ophthalmol. 1990; 108: 816-824. 10. Macular Photocoagulation Study Group: Krypton laser photocoagulation for neovascular lesions of ocular histoplasmosis: results of a randomized clinical trial. Arch. Ophthalmol. 1987; 105: 1499-1507. 11. Macular Photocoagulation Study Group: Laser photocoagulation for juxtafoveal choroidal neovascularization: five year results from randomized clinical trials. Arch. Ophthalmol. 1994; 112: 500-509. 12. Macular Photocoagulation Study Group: Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration: results of a randomized clinical trial. Arch. Ophthalmol. 1991; 109: 1220-1231. 13. Macular Photocoagulation Study Group: Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions of age-related macular degeneration: updated findings from two clinical trials. Arch. Ophthalmol. 1993; 111: 1200-1209. 14. Macular Photocoagulation Study Group: Laser photocoagulation of subfoveal recurrent neovascular lesions in age-related macular degeneration: results of a randomized clinical trial. Arch. Ophthalmol. 1991; 109: 1232-1241. 15. Macular Photocoagulation Study Group: Occult choroidal neovascularization: influence of visual outcome in patients with age-related macular degeneration. Arch. Ophthalmol. 1996; 114: 400-412. 16. Macular Photocoagulation Study Group: Persistent and recurrent neovascularization after krypton laser photocoagulation for neovascular lesions of ocular histoplasmosis. Arch. Ophthalmol. 1989; 107: 344-352. 17. Macular Photocoagulation Study Group: Persistent and recurrent neovascularization after laser photocoagulation for subfoveal choroidal neovascularization of age-related macular degeneration. Arch. Ophthalmol.! 994; 112: 489-499. 18. Macular Photocoagulation Study Group: Subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration: guidelines for evaluation and treatment in the macular photocoagulation study. Arch. Ophthalmol. 1991; 109: 1242-1257. 19. Macular Photocoagulation Study Group: The influence of treatment extent on the visual acuity of eyes treated with krypton laser for juxtafoveal choroidal neovascularization. Arch. Ophthalmol. 1995; 113: 190-194. 20. Macular Photocoagulation Study Group: Visual outcome after laser photocoagulation for subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration: the influence of initial lesion sizeand initial visual acuity. Arch. Ophthalmol. 1994; 112: 480-488. 21. Macular Photocoagulation Study Group: Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy: five year results from randomized clinical trial. Arch. Ophthalmol. 1991; 109: 1109-1114. 22. Mierzejewski A: Rola angiografii fluoresceinowej w diagnostyce starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002; (2) 25-33. 23. Regillo C. D.: Indocyjanine green angiography and occult choroidal neovascularization. Ophthalmology 1994; 101: 280-288. 24. Soubrane G., Coscas G.: Photocoagulation of poorly defined choroidal neovascular membranes associated with age-related macular degeneration. W: Lewis H., Ryan S. J.: Medical and surgical retina. Mosby. Philadelphia 1994. 25. Soubrane G.: Occult subretinal new vessels in age-related macular degeneration: natural history and early laser treatment. Ophthalmology 1990; 97: 649-657. 26. Tornambe P. E.: Scatter macular photocoagulation for subfoveal neovascular membranes in age-related macular degeneration: a pilot study. Retina 1992; 12: 305-314.

powrót