Wydanie 2/2002

Przezźreniczna termoterapia w leczeniu naczyniówkowej neowaskularyzacji w przebiegu starczego zwyrodnienia plamki

Lucyna Baltaziak1, Jerzy Toczołowski1, Waldemar Kędziora2, Arkadiusz Dybcio2

1 II Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik prof. dr hab. med. Jerzy Toczołowski
2 Oddział Okulistyczny SPSW im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu
Kierownik: lek. med. Waldemar Kędziora



Wyróżnia się dwie postacie zwyrodnienia starczego plamki: postać wysiękową i postać suchą (1,2). Postać wysiękowa występuje tylko u 10% chorych, jednak jest ona w 88% przyczyną utraty widzenia (2). Postać wysiękowa cechuje się występowaniem błon neowaskularnych podsiatkówkowch. Wyróżniamy błony neowaskularne ukryte i klasyczne (ryc 1, 2, 3, 4).
Następstwem neowaskularyzacji posiatkówkowej są: odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki (krwotoczne, surowicze, włóknisto-naczyniowe), obecność płynu podsiatówkowego, przedarcie nabłonka barwnikowego, wewnątrzsiatkówkowy płyn lub krew, wytworzenie się blizny tarczowatej, podsiatkówkowe złogi lipidowe lub wewnątrzsiatkówkowe.
Błony neowaskularne składają się z proliferującej tkanki łącznej włóknisto-naczyniowej rosnącej z choriokapilarów naczyniówki, poprzez ubytki w błonie Brucha, do przestrzeni pod nabłonkiem barwnikowym, a później do przestrzeni podsiatkówkowej.
Brak jest skutecznego leczenia farmakologicznego neowaskularyzacji naczyniówkowej. Próby stosowania interferonu alfa 2 nie dały pozytywnych wyników (4). Fotokoagulacja za pomocą lasera argonowego może być stosowana w neowaskularyzacji klasycznej błon zewnątrz- i okołodołeczkowych. Nie może zaś być stosowana w neowaskularyzacji ukrytej, a te stanowią 85-90% wszystkich neowaskularyzacji. Nie możemy też leczyć laserem argonowym błon podołeczkowych, ponieważ doszłoby do uszkodzenia neurosensorycznej części siatkówki.
Wprowadzona ostatnio terapia fotodynamiczna (photodynamic therapy PDT) jest kosztowna ze względu na wysoką cenę fotouczulacza visudyny, który przed zabiegiem jest podawany dożylnie. Wskazania do fotodynamicznej terapii są ograniczone tylko do klasycznych neowaskularyzacji, nie można tego sposobu leczenia stosować w neowaskularyzacji ukrytej.
W 1999 r. Elias Reichel przedstawił wyniki przezźrenicznej termoterapii (transpupillary thermotherapy TTT) stosowanej w starczym zwyrodnieniu plamki. Uzyskał on poprawę bądź stabilizację widzenia u 75% chorych (8). W zabiegu przezźrenicznej termoterapii stosowany jest laser diodowy 810 nm, który ma szereg właściwości korzystnych dla leczenia chorób plamki. Promieniowanie to jest w niewielkim stopniu absorbowane przez ksantofil, w minimalnym stopniu uszkadza warstwę włókien nerwowych, słabo jest również absorbowany przez hemoglobinę. Możliwe jest stosowanie lasera przy krwotokach przedsiatkówkowych i podsiatkówkowych. Ta długość fali jest głównie absorbowana przez naczyniówkę, co umożliwia jego stosowanie w chorobach naczyniówki (5).
Zabieg TTT w starczym zwyrodnieniu plamki może być wykonany w neowaskularyzacji klasycznej i ukrytej. W neowaskularyzacji poddołeczkowej, okołodołeczkowej i zewnątrzdołeczkowej. Mechanizm działania lasera diodowego 810 nm polega na doprowadzeniu tkanek do hypertermii, co powoduje zamknięcie naczyń (4).
Celem pracy jest ocena przydatności zastosowania przezźrenicznej termoterapii (TTT) w leczeniu naczyniówkowych błon neowaskularnych: klasycznych i ukrytych w przebiegu zwyrodnienia starczego plamki.

Materiał i metody
Zabiegowi TTT poddano: 14 oczu u 9 pacjentów. Było to 2 mężczyzn w wieku 76 i 80 lat i 7 kobiet w wieku od 70 do 84 lat, średnia wieku wynosiła 77,5 lat. U wszystkich pacjentów stwierdzono postać wysiękową. Badanie wstępne składało się z oceny ostrości widzenia, pomiaru ciśnienia śródgałkowego, oceny przedniego odcinka oka, badania dna oka w lampie szczelinowej przy użyciu soczewki 78D firmy Volk po uprzednim rozszerzeniu źrenicy. Angiografia fluoresceinowa (AF) była wykonana przy użyciu fundus camery firmy Nikon 505 NF. W 9 oczach stwierdzono klasyczne błony neowskularne, w 5 oczach - ukryte błony neowaskularne. Ostrość widzenia wahała się od 0,4 do liczenia palców z 0,5 m. Pogorszenie widzenia przed zabiegiem chorzy zgłaszali od kilku miesięcy.
Leczenie wdrażano w ciągu 7 dni po wykonaniu AF. Zabieg TTT był wykonywany przy użyciu lasera diodowego 810 nm (Iris Medical OcuLight SLx, Iridex Corporation, Mountain View, CA, USA) z zastosowaniem szerokiej wiązki lasera 0,8 - 3 mm przez 1 minutę o mocy 210 - 790 mW. Wiązka laserowa pokrywała w całości błony neowaskularne, a nawet przekraczała ich granice o 100 mikrometrów. U osób z niewielką pigmentacją siatkówki w trakcie zabiegu i po wykonanym zabiegu nie obserwuje się żadnych zmian na siatkówce. U jednej pacjentki z intensywną pigmentacją siatkówki doszło do zbielenia siatkówki. Zabieg natychmiast przerwano i moc została zredukowana o 50%. Zabieg był wykonywany w lampie szczelinowej, do uwidocznienia dna oka używaliśmy soczewki Area Centralis firmy Volk, uzyskując powiększenie 1,06 promienia laserowego na siatkówce. Podczas zabiegu było stosowane miejscowe znieczulenie 1% alkainą. Badanie fluoroangiograficzne było wykonane nie dłużej niż 1 tydzień przed TTT, a po TTT było wykonane w 1., 2., 3. miesiącu.
U 1 chorej wykonano badanie ultrasonograficzne gałki ocznej przed i 1 miesiąc po TTT. 		Wyniki
Badanie ostrości widzenia przeprowadzano w pierwszym tygodniu po zabiegu, po miesiącu, po 2 miesiącach i po 3 miesiącach. Ostrość widzenia po 3 miesiącach po zabiegu uległa poprawie o 1 rząd Snellena w 3 oczach, było to 1 oko z ukrytą błoną neowaskularną i 2 oczu z klasyczną błoną neowaskularną. Ostrość widzenia nie zmieniła się w 8 oczach, w 2 oczach z błoną ukrytą i w 6 oczach z błoną klasyczną. Pogorszenie widzenia wystąpiło w 3 oczach, w 2 oczach z błonami ukrytymi o 2 rzędy i w 1 oku z błoną klasyczną o 3 rzędy na tablicy Snellena.
W angiografii fluoresceinowej obserwowano poprawę w 9 oczach, stwierdzono częściowy zanik neowaskularyzacji w 4 oczach z błonami ukrytymi i w 5 oczach z błonami klasycznymi. W 4 oczach nie zaobserwowaliśmy żadnych zmian w AF. W 1 oku z klasyczną błoną doszło do pogorszenia w AF, wystąpiło zwiększenia przecieku.
USG w projekcji B przeprowadzone u chorej z klasyczną neowaskularyzacją wykazywało uniesienie siatkówki w obrębie plamki. Po miesiącu po TTT uniesienie to przypłaszczyło się. Ostrość wzroku poprawiła się z liczenia palców z 0,5 m do liczenia palców z 1,5 m.

Omówienie wyników
W przeprowadzonych przez nas badaniach częściowy zanik neowaskularyzacji widoczny w AF uzyskaliśmy u 64,2% leczonych, poprawę widzenia u 21,4% chorych. Wyniki te są zbliżone do wyników podanych przez Newsom i wsp. (4), którzy obserwowali zanik neowaskularyzacji u 75% chorych z neowaskularyzacją klasyczną i u 78% chorych z neowaskularyzacją ukrytą. W badaniach Nity (6) poprawa w obrazie AF występowała u 48% chorych. Przezźreniczna termoterapia w okulistyce po raz pierwszy została zastosowana przez Oosterhuisa i wsp. w 1995 r. jako postępowanie wspomagające w leczeniu czerniaków naczyniówki. Metoda ta wykazuje również szereg cech przydatnych w leczeniu naczyniówkowej neowaskularyzacji. Wzrost temperatury podczas TTT wynosi od 4oC do około 9oC, podczas gdy przy użyciu lasera argonowego o około 40oC (4). Niewielki wzrost temperatury ogranicza uszkodzenie części neurosensorycznej siatkówki i zmniejsza możliwość pogorszenia widzenia. Szeroka wiązka lasera i długi czas naświetlania pozwalają na odpowiednie dozowanie energii, co prowadzi do stosunkowo szybkiego zaniku nowo utworzonych naczyń i zmniejsza powstawanie zmian bliznowatych (4).
Uważa się, że na skutek hypertermii dochodzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń, co prowadzi do agregacji płytek, adhezji leukocytów i do wzrostu przepuszczalności naczyń. Następstwem jest zanik nowo utworzonych naczyń (7).
Przedstawione obserwacje wykazują, że przezźreniczna termoterapia może być skutecznym sposobem leczenia neowaskularyzacji naczyniówkowej w przebiegu starczego zwyrodnienia plamki. Badania te wymagają jednak potwierdzenia na większym materiale chorych i dłuższego czasu obserwacji.

Piśmiennictwo: 1. Hamilton A. M. P., Gregson R., Fish G. E.: Text atlas of retina. Martin Dunitz Ltd. London 1998; 210-225. 2. Kanski J. J.: Okulistyka kliniczna. Urban&Partner Wrocław 1997; 390-397. 3. Korner-Stiefbold U.: Age- related macular degeneration AMD-therapeutic possibilitis and new approaches. Ther Umsch 2001 Jan; 58 (1): 28-35. 4. Mainster M. A., Reichel E.: Transpupillary Thermotherapy for Age-Related Macular Degeneration: Long-Pulse Photocoagulation, Apoptosis, and Heat Shock Proteins. Ophthalmic Surg. Lasers 2000; 31: 359-373. 5. Newsom R. S. B., McAlister J. C., Saeed M., McHugh J. D. A.: Transpupillary thermotherapy (TTT) for the treatment of choroidal neovascularisation. Br. J. Ophthalmol. 2001; 2: 173-178. 6. Nita M., Hoeh H.: Krótkoterminowe wyniki przezźrenicznej termoterapii (TTT). Current Medical Literature Okulistyka 2001; 4: 64. 7. Lanzetta P., Michieletto P., Pirracchio A., Bandello F.: Early vascular changes induced by transpupillary thermotherapy of choroidal neovascularization. Ophthalmology 2002; 109: 1098-1104. 8. Reichel E., Berrocal A., Arnold M.: Transpupillary thermotherapy of occult subfovel choroidal neovasularisatin in patients with age-related macular degeneration. Opthalmology 1999; 106: 1908-1914.

powrót

REDAKCJA NIE UDZIELA PORAD MEDYCZNYCH I NIE POŚREDNICZY W KONSULTACJACH PACJENTÓW Z LEKARZAMI