.: OKULISTYKA :.

Wydanie 2/2002

Chirurgiczne metody leczenia starczego zwyrodnienia plamki

Krystyna Pecold

Katedra i Klinika Okulistyczna Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold

Starcze zwyrodnienie plamki (age-related macular degeneration - AMD) jest najczęstszą przyczyną utraty centralnego widzenia u osób powyżej 60. roku życia w Europie i Ameryce Północnej (5,14).
Do czynników ryzyka mogących mieć wpływ na rozwój tego schorzenia zalicza się wiek powyżej 60. roku życia, choroby układu krążenia, zmiany w naczyniach siatkówki, indeks masy ciała powyżej 25, palenie tytoniu, niebieskie tęczówki, rodzaj odżywiania (5,14).
Ostatnio dużą rolę przypisuje się dziedziczonej predyspozycji (2,16). Starcze zwyrodnienie plamki jest schorzeniem, w którego procesie dochodzi do uszkodzenia siatkówki i błony naczyniowej w wielu warstwach: w choriokapilarach, błonie Brucha, nabłonku barwnikowym i fotoreceptorach. Schorzenie to może przebiegać w 2 kierunkach: zanikowym (tzw. postać sucha) oraz wysiękowym (tzw. postać wilgotna).
Istniejące obecnie kierunki leczenia tego schorzenia to: środki farmakologiczne, zmiana diety, fotokoagulacja plamki, w tym terapia fotodynamiczna, i leczenie chirurgiczne (3,4,6-8,16).
Leczenie chirurgiczne dotyczy postaci wysiękowego zwyrodnienia plamki, w którym rozwijają się błony neowaskularne i krwawienia prowadzące bardzo szybko do utraty centralnego widzenia.
Na podstawie badań grupy oceniającej fotokoagulację plamki okazało się, że wskazania do laseroterapii dotyczą klasycznych błon neowaskularnych (16), leżących poddołkowo.
Dzięki fotokoagulacji fotodynamicznej rozszerzono wskazania, jednak pozostała część chorych z utajonymi poddołkowymi i okołodołkowymi zmianami, które są szczególnie trudne w leczeniu i prowadzą szybko do utraty centralnego widzenia (5,16).
Rozwijająca się chirurgia tylnego odcinka, a szczególnie wprowadzenie retinotomii, substancji służących do endotamponady, endofotokoagulacji, szerokokątnego systemu oświetleniowego, stworzyły możliwość wykonania chirurgii podsiatkówkowej w określonych przypadkach starczego zwyrodnienia plamki.
Prace ukazujące się w ostatnich latach podają różne efekty leczenia: od subiektywnej poprawy zmniejszenia mroczka centralnego (w 52%), poprzez poprawę ostrości wzroku o dwa rzędy na tablicy Snellena (w 40%) do znacznej poprawy w pojedynczych przypadkach (3-5).
Zasadą leczenia chirurgicznego szp jest usunięcie przeszkody stanowiącej przyczynę utraty centralnego widzenia, którą może być krwotok podsiatkówkowy lub błona neowaskularna (16,17), albo zahamowanie jej rozwoju przez zewnątrztwardówkowy ucisk w okolicy plamki (11).
Do zabiegów chirurgicznych wykonywanych w zwyrodnieniu starczym plamki wysiękowym, których celem jest zahamowanie procesu chorobowego, poprawienie ostrości widzenia lub zmniejszenie mroczka centralnego, należą:
-    usunięcie krwotoku podsiatkówkowego (podplamkowego),
-    usuwanie błon podsiatkówkowych,
-    przemieszczenie plamki,
-    zewnątrztwardówkowy ucisk plamki,
-    iniekcje inhibitorów angiogenezy do ciała szklistego.

Usunięcie krwotoku podsiatkówkowego
W przypadkach nagłej utraty ostrości wzroku spowodowanej krwotokiem podsiatkówkowym w szp, trwającym nie dłużej niż 7 dni, wstrzykuje się do komory szklistej przez pars plana tkankowy aktywator plazminogenu (rtPA) w ilości 50-100 ?g (aby przyspieszyć lizę krwi), a następnie gaz, który przemieszcza krew z okolicy podplamkowej. W ten sposób odsłania się błonę neowaskularną w plamce i lokalizując ją za pomocą angiografii fluoresceinowej, stwarza się warunki do zniszczenia jej poprzez fotokoagulację (17). Postępowanie to wprowadzono jako alternatywę dla usuwania mechanicznego skrzepu spod siatkówki, po którym poprawy nie uzyskiwano, gdyż podczas usuwania skrzepu krwi uszkodzeniu ulegały fotoreceptory siatkówki. Ponadto w przypadkach tych dochodziło do częstych powikłań śródoperacyjnych.
Badania doświadczalne przeprowadzone ostatnio przez C. Totha (15) wykazały, że podanie rtPA doszklistkowo nie powoduje jego przenikania przez siatkówkę, a gaz, przesuwając świeży krwotok z okolicy podplamkowej, powoduje uszkodzenie fotoreceptorów na skutek przemieszczenia się ich wraz ze skrzepem. Tłumaczy to brak widzenia u chorych mimo poprawy stanu anatomicznego. W związku z powyższym nie poleca się obecnie wstrzykiwania rt-PA i podawania gazu do ciała szklistego.
Znacznie bardziej korzystne okazało się wykonanie witrektomii, podanie rt-PA pod siatkówkę i po godzinie (po upłynnieniu krwi) wstrzyknięcie gazu do komory szklistej, który przemieszcza krew ku dołowi. Stosując tę metodę, minimalizuje się manipulacje w obszarze podsiatkówkowym poprzez zaoszczędzenie fotoreceptorów.

Usuwanie błon podsiatkówkowych
Celem usuwania błon podsiatkówkowych w szp jest zmiana postaci aktywnej "wysiękowej" w formę nieaktywną - tzw. suchą. Zaletą tego postępowania w porównaniu z niszczeniem błony neowaskularnej laserem jest bardzo rzadkie występowanie wznowy (dalszego rozwoju błony). Uzyskiwane wyniki poprawy widzenia są bardzo różne (poprawa subiektywna wg Eckhardta w 54%, pogorszenie w 18%). Poprawy widzenia można oczekiwać po usunięciu błon pozadołkowych, w których otoczeniu jest krwotok nietrwający długo. Stosując tę technikę (witrektomię, retinotomię, usunięcie błony, endotamponadę), najlepsze wyniki uzyskuje się po usunięciu błon powstających w przebiegu histoplazmy i krótkowzroczności. Uzyskanie poprawy widzenia w 79% przypadków (17) wiąże się w tych przypadkach z nieuszkodzonymi nabłonkiem barwnikowym i fotoreceptorami.
W zwyrodnieniach starczych plamki, w których poza błoną neowaskularną mamy zniszczony nabłonek barwnikowy (lub zostaje on wraz z błoną usunięty), celowe jest przeszczepienie jego komórek (1,10).
Algvere (1) przeszczepił chorym z szp komórki nabłonka barwnikowego pobrane od płodów. Przeżycie komórek było jednak krótkotrwałe w wysiękowym zwyrodnieniu plamki, bo jego czas wynosił tylko 3 miesiące, po czym występował obrzęk plamki jako następstwo odrzucenia materiału użytego do przeszczepu. Nieco dłuższe efekty uzyskano w zwyrodnieniu "suchym" plamki.
Aby uniknąć reakcji immunologicznej odrzucenia przeszczepu nabłonka barwnikowego, Algvere (1) wykonał jego transplantacje autologiczne z choriokapilarami z obwodu siatkówki, a Rezai (13) i Gelanze pobierali do przeszczepu autologiczny nabłonek barwnikowy tęczówki. W oczach, w których autorzy dokonali przeszczepu, obserwowano również krótkotrwałą stabilizację procesu chorobowego.

Przemieszczenie plamki
Przemieszczenie plamki jest kolejnym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w starczym zwyrodnieniu plamki. Pierwszego przemieszczenia dołka u człowieka dokonali w 1993 r. Machemer i Steinhorst (8) w poddołkowej neowaskularyzacji w szp, sądząc, że jego przesunięcie na obszar zdrowego nabłonka barwnikowego pozwoli na odzyskanie widzenia.
Translokacja plamki może być wykonana po częściowym przemieszczeniu siatkówki lub całkowitym po retinotomii okrężnej - 360 stopni. Technikę ograniczonego przemieszczenia plamki opisali Pieramici i wsp. (12). Zabieg ten polega na częściowym odwarstwieniu siatkówki w kwadrancie górno-skroniowym obejmującym plamkę, skróceniu twardówki lub jej wybrzuszeniu. Po wymianie płyn-powietrze siatkówka ponownie była przyłożona, przy czym dołek został przesunięty. Istniejącą błonę neowaskularną poddołkową po przyłożeniu siatkówki niszczono koagulacją laserową lub usuwano.

W badanej grupie (102 oczu) obserwowano poprawę ostrości wzroku o 2 rzędy po 3 miesiącach w 37% przypadków, a po 6 miesiącach - w 48% (12). Po zabiegach tych obserwuje się powikłania takie jak: odwarstwienie siatkówki, przedarcia siatkówki, otwory plamki, pomarszczenie plamki i krwotok wewnątrzgałkowy (7). Przemieszczenie siatkówki po retinotomii 360 stopni wg Machemera jest bardziej znaczne i możliwe wcześniej do określenia w przeciwieństwie do ograniczonej jej rotacji. Aby dokonać rotacji siatkówki, należy ją odwarstwić przez podsiatkówkową iniekcję płynu BSS lub Ringera. Płyn pod siatkówkę wstrzykuje się drogą poprzezszklistkową lub przeztwardówkową, czasem wykorzystuje się obie techniki. Po wykonaniu okrężnej retinotomii na skrajnym obwodzie siatkówkę odwraca się w miejscu błon neowaskularnych, usuwając je całkowicie. Następnie dokonuje się obrotu siatkówki wokół osi nerwu o 30-45 stopni, najczęściej ku górze, rzadko ku dołowi. W ten sposób plamka zostaje przesunięta na nieuszkodzony obszar nabłonka barwnikowego. Zabieg kończy się wypełnieniem komory szklistej olejem silikonowym.
Przemieszczenie plamki po retinotomii 360 stopni wiąże się z koniecznością ustawienia głowy w pozycji skośnej, co koryguje się w następnych etapach zabiegami przesunięcia przeszczepów mięśni zewnątrzgałkowych. Wyniki czynnościowe po całkowitej retinotomii mogą być w pojedynczych przypadkach bardzo dobre, szczególnie poprawia się widzenie w dal (4,15). W określonych błonach poddołkowych po rotacji siatkówki występuje poprawa w 70%. Spośród powikłań najczęściej należy spodziewać się rozwoju witreoretinopatii.
Oceniając technikę przemieszczenia plamki w istniejących błonach poddołkowych, można stwierdzić, że niezależnie od rodzaju zastosowanej techniki poprawę ostrości wzroku możemy uzyskać w 40-48% przypadków, podczas gdy po terapii fotodynamicznej jedynie w 17%, a po roku w 27% przypadków.
Dokonując kwalifikacji pacjentów do określonych zabiegów, należy zawsze pamiętać o pewnych kryteriach, które decydują o efektach. Są to: wielkość ogniska neowaskularyzacji, odległość centrum ogniska od plamki, czas trwania błony i stan nabłonka barwnikowego w okolicy plamki.

Zewnątrztwardówkowy ucisk plamki przez wpuklenie zewnątrztwardówkowe
Ponieważ wielu chorych z poza- i okołodołkowymi błonami neowaskularnymi nie zostaje zakwalifikowanych do fotokoagulacji laserowej, poszukuje się nowych metod alternatywnego leczenia nowotwórstwa naczyniowego w szp. U pacjentów tych istnieją różne stopnie przekrwienia naczyniówkowego z rozszerzeniem naczyń pod plamką, co pobudza ich wzrost, wysięki i krwawienie. W celu zredukowania naczyniówkowego obrzęku, wysięków i krwawienia z błon neowaskularnych u chorych niekwalifikujących się do fotokoagulacji zastosowano tzw. klamrę plamkową, która wpukla twardówkę, uciskając okolicę plamki (11). "Klamra" ta to pasek goreteksu szerokości 2,0-2,5 mm i długości ok. 10 cm, przeprowadzony pod mięśniami okoruchowymi dookoła gałki w płaszczyźnie strzałkowej i przytwierdzony do twardówki w odległości 6 mm ku tyłowi od rąbka, tak aby wgłabiał twardówkę w miejscu plamki. Technikę tę zmodyfikowano, przeciągając przez pasek 5 mm gąbkę silikonową długości 9 mm, którą umieszczano dokładnie w obszarze plamki. Ucisk okolicy plamki przez gąbkę ma zmniejszać naczyniówkowy obrzęk, a tym samym hamować rozplem naczyń i krwawienie. Do leczenia powyższego kwalifikowano pacjentów z obniżoną ostrością wzroku i metamorfopsją spowodowaną poddołkową neowaskularyzacją potwierdzoną angiograficznie.

Iniekcja inhibitorów angiogenezy
W ostatnich latach przedmiotem badań naukowych są inhibitory angiogenezy: interferon, thialidomid, integryny i inhibitory czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF). Substancje te mogą być podawane ogólnie lub miejscowo: doszklistkowo lub do przestrzeni podsiatkówkowej (3).
Powyżej wymienione metody chirurgicznej interwencji w starczym zwyrodnieniu plamki są dowodem ciągłych poszukiwań odpowiedzi na pytanie, jak skutecznie leczyć to schorzenie, będące w tak wysokim stopniu odpowiedzialne za utratę widzenia przez ludzi starszych. Kwalifikując pacjenta do leczenia chirurgicznego, należy bardzo dokładnie rozważyć wszystkie inne możliwości leczenia i wybrać takie postępowanie, które poprawi ostrość wzroku lub zatrzyma proces chorobowy i obciążone będzie najmniejszym ryzykiem powikłań. Należy pamiętać, że leczenie chirurgiczne starczego zwyrodnienia plamki jest leczeniem jego objawów. Obecnie wielką nadzieję pokłada się w leczeniu błon neowaskularnych w przebiegu starczego zwyrodnienia plamki metodami supresji lub modyfikacji angiogenezy, nowymi środkami o działaniu angiogenetycznym i w terapii genowej (9,18).
Wyzwaniem przyszłości będzie zniwelowanie lub zlokalizowanie genu odpowiedzialnego za daną funkcję (18).

PIŚMIENNICTWO: 1. Algreve P. V., Berling L., Gouras P., Sheng Y., Kopp E. D.: Transplantation of RPE in age-related macular degeneration. Observations in disciform lesions and dry PPE atrophy. Grafes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1997; 235: 149-158. 2. Bird A.: Age-related macular disease. Br. J. Ophthalmol. 1996; 80: 2-3. 3. D Amato R. J., Longhan M. S., Flynn E., Folkman J.: Thialidomide is an inhibitor of angiogenesis. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1994; 91: 4082-4085. 4. Eckhardt C.: Chirurgische Entfernung von submacularen Neowaskularisationsmembranen. Ophthalm. 1996; 93: 688-693. 5. Ehrt O., Scheider A., Gundisch O., Eckl-Titz G., Riltweger T., Kampik A.: Chirurgische Entfernung subforealer chorioidarer Neovascularisationen bei AMD. Ophthalm. 1999; 96: 421-427. 6. Framme C., El Tonkhy, Sachs H., Spiegel D., Roider J., Gabel V. P., Lohmann C. P.: Klinische Ergebnisse über die intravitreale Gabe von Gewebe - Plasminogen - Aktivator /tPA/ und Gas zur Verdrängung von subretinalen Blutungen bei altersabhängiger Makuladegeneration. Klin. Mbl. Augenhk. 2000; 216: 33-39. 7. Lewis H.: Macular translocation with chorioscleral outfolding. A pilot clinical study. Am. J. Ophthalmol. 2001; 132: 156-163. 8. Machemer R., Steinhorst U. H.: Retinal separation retinotomy and macular relocation: A surgical approach for age-related macular degeneration. Grafes Arch. Clin. Exp. Ophthalm. 1993; 231: 635-641. 9. Murata T., Cui J., Taba K. E.: The possibility of gene therapy for the treatment of choroidal neovascularisation. Ophthalm. 2000; 107: 1364-1373. 10. Peyman G. A., Binder K. J., Paris C. L., Alturki W., Nelson N. C., Desal U.: A technique for retinal pigment epithelium transplantation for age - related macular degeneration secondary to extensive subforeal seaning. Ophthalmic Surg. 1991; 22: 102-108. 11. Peyman G. A., Conway M. D., Racasens M. A., Peralta R., Kertes P. J., Greve M. D., EI-Dessouky E. S.: Use of a Macular Buckle in the treatment of Exudative Age-related Macular Degeneration. Ophthalmic Surg. Laser 1999; 30: 619-630. 12. Pieramici D. J., Juan E. D., Fujii G. Y. et al.: Limited interior macular translocation tor the treatment ot subtoveal choroidal neovascularisation secondary to age related macular degeneration. Am. J. Ophthalm. 2000; 130: 419-428. 13. Rezai K. A., Kohen L., Wiedemann P., Heimann K.: Iris pigment epithelium transplantation. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalm. 1997; 235: 258-262. 14. Starzycka M., Słomska M.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem jako przyczyna utraty wzroku. Klin. Oczna 1997; 99: 253-255. 15. Toth C. A., Freedmann S. F.: Macular translocation with 360 peripheral retinectomy impaet ot technique and surgical experience on visual outcomes. Retina 2001; 21: 293-303. 16. Votruba M., Gregor Z.: Neovascular age-related macular degeneration: present and future treatment options. Eye 2001; 15: 424-429. 17. Walter P.: Chirurgische Verfahren zur Behandlung der altersabhängigen Makuladegeneration. Ophthalm. 2002; 99: 150-155. 18. Wright A. F.: Gene therapy for the eye. Brit. J. Ophthalm. 1997; 81: 620-663.

powrót