.: OKULISTYKA :.

Wydanie 1/2003

Zwyrodnienie żółtkowate - choroba Besta: występowanie i trudności diagnostyczne

Vitelliform macular dystrophy (Best disease) occurence and diagnostic

Jadwiga Bernardczyk-Meller

Katedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold

Summary: The author presents on the basis of polish and foreign medical literature and own experiences the news on the subject of Best's disease. She points methods of investigations and difficulties in diagnosis.

Keywords: Best's disease, vitelliform dystrophy, electrooculogram.

Choroba Besta (synonimy: dystrofia żółtkowata plamki Besta, centralne wysiękowe odwarstwienie siatkówki, dziedziczna cysta plamki, dziedziczne żółtkowate zwyrodnienie plamki) należy do schorzeń genetycznie uwarunkowanych o autosomalnym dominującym typie dziedziczenia. Po raz pierwszy chorobę tę opisał Friedrich Best w 1905 roku u chorych z typowymi żółtymi, okrągłymi podsiatkówkowymi ogniskami przypominającymi wyglądem żółtko jaja kurzego. Przebadał on 59 członków rodziny, znajdując u 8 z nich zmiany chorobowe.
Zmiany te są zwykle zlokalizowane w plamce, często występują obustronnie, zwykle mają 1/2 do 3 średnic tarczy nerwu II (dd). U około 10% chorych występują zmiany wieloogniskowe, o lokalizacji również pozadołkowej (7,12).
Gen odpowiedzialny za wystąpienie choroby jest zlokalizowany na długim ramieniu chromosomu pary 11. (11q13). Gen ten koduje białko zwane bestrophin, które znajduje się w nabłonku barwnikowym siatkówki (RPE) (2,13). Gen kandydujący w tym regionie - ROM1 - był badany, lecz dotychczas nie znaleziono mutacji tego genu u chorych z chorobą Besta (13).
Należy ona do niezwykle rzadkich dystrofii siatkówki. Dość często ma wygląd i przebieg nietypowy, stąd mimo wielu opisów w literaturze sprawia duże trudności diagnostyczne.
W ognisku w plamce może dojść do zmian zwyrodnieniowych prowadzących do powstania neowaskularyzacji naczyniówkowej, krwotoczków i zmian bliznowatych. W tym ostatnim stadium zmiany mogą bardzo przypominać starcze zwyrodnienie plamki, sprawiając również duże trudności diagnostyczne (9).
Początek objawów chorobowych może być różny. Zmiany na dnie oka mogą wystąpić wkrótce po urodzeniu, a w niektórych przypadkach dopiero w 6. dekadzie życia. Najczęściej są diagnozowane między 5. a 15. rokiem życia (2,7,12).
Zmiany na dnie oka mogą mieć zróżnicowany wygląd, mogą być asymetryczne, a w sporadycznych wypadkach nawet jednostronne. U niektórych nosicieli genu dno oka może być prawidłowe przez wiele lat.

Objawy subiektywne
Chorzy zgłaszają się z powodu nieznacznego obniżenia ostrości wzroku, zwykle niedającego się skorygować szkłami. Występują również niewielkie metamorfopsje. U większości chorych, mimo dość znacznych zmian na dnie oka, ostrość wzroku jest nadspodziewanie dobra i wynosi 5/10 lub więcej (9).

Występowanie
Zwyrodnienie to występuje dość rzadko. Pierwotnie było opisane w rodzinie niemieckiej. Większość opisywanych dotychczas przypadków pochodzi z krajów Europy Zachodniej, Skandynawii i Stanów Zjednoczonych. Sporadyczne przypadki zostały opisane u przedstawicieli rasy czarnej (9). Hamel i wsp. po przeanalizowaniu różnych rodzajów zmian zwyrodnieniowych dziedzicznych siatkówki u 315 chorych, obserwowanych przez 8 lat w Szpitalu Uniwersyteckim w Montpellier, stwierdzili, że choroba Besta była rozpoznana niezwykle rzadko, tj. u 1,6% chorych (5). W naszym materiale choroba ta występuje również niezwykle rzadko.

Zmiany kliniczne na dnie oka
Klinicznie najczęściej na dnie oka widoczne jest dobrze ograniczone, lekko uniesione, okrągłe lub owalne ognisko o średnicy do 3 dd. Powstaje ono w wyniku odkładania się żółtawego materiału, prawdopodobnie lipofuscyny, w obrębie komórek RPE, a następnie - po ich uszkodzeniu - również pod siatkówką zmysłową. Z czasem materiał ten ulega wchłonięciu. Pozostaje obszar zaniku RPE lub delikatna błona podsiatkówkowa (ryc. 1).
W przebiegu choroby wyróżnia się 5 faz. Ich klasyfikacja została zaproponowana przez Deutmana, a zmodyfikowali ją Mohler i wsp. (11). Kolejno są to: faza przedżółtkowata, żółtkowata, faza pseudohypopyonu, pękniętego żółtka (jajecznicy) oraz stadium końcowe. Faza pierwsza jest klinicznie bezobjawowa, może być wykryta tylko na podstawie nieprawidłowego wyniku badania elektrookulograficznego (EOG). W fazie żółtkowatej na dnie oka w plamce są widoczne typowe ogniska. Ostrość wzroku jest prawidłowa lub nieznacznie obniżona (7,11).
W kolejnej fazie dochodzi do częściowej resorpcji złogów, a klinicznie - do nieznacznego obniżenia ostrości wzroku. W fazie czwartej, fazie jajecznicy, ostrość wzroku zwykle jest już bardziej obniżona. Stadium końcowe może mieć postać hipertroficznej blizny, blizny unaczynionej z towarzyszącą neowaskularyzacją naczyniówkową lub ogniska zaniku w plamce. Zmianom tym towarzyszy znaczne obniżenie ostrości wzroku (7).
Glacet-Bernard i wsp. przedstawiają powikłanie choroby Besta w postaci pełnościennego otworu plamki i odwarstwienia siatkówki (4).
Ze względu na sposób dziedziczenia autosomalny dominujący jeden z rodziców pacjenta musi być dotknięty chorobą. Powinno się również przebadać wszystkich członków rodziny, by określić dokładnie sposób dziedziczenia schorzenia oraz wykryć dotychczas bezobjawowych nosicieli choroby (2,7,12).

Angiografia fluoresceinowa (AF)
Obraz angiograficzny zależy od stadium choroby. We wczesnych fazach choroby, gdy klinicznie stwierdza się gromadzenie substancji żółtawej, w AF przeważa homogenna hipofluorescencja odpowiadająca zmianie w plamce, niezmieniająca się podczas badania. W późnych fazach choroby w AF przeważa hiperfluorescencja spowodowana ubytkami w RPE, obecnością blizny podsiatkówkowej lub neowaskularyzacji podsiatkówkowej (6,12) (ryc. 2).
W angiografii indocyjaninowej stwierdza się obszary hipo- i hiperfluorescencji, co potwierdza rolę RPE w etiopatogenezie (8).
W badaniach histopatologicznych stwierdza się zmiany w obrębie RPE polegające na wypełnieniu cytoplazmy tych komórek ziarnistościami podobnymi najbardziej do lipofuscyny. Nie stwierdzono nieprawidłowych mukopolisacharydów. Złogi lipofuscynopodobne stwierdzono również w wewnętrznym członie fotoreceptorów oraz komórek Muellera (3,9). Istnieją też doniesienia o pierwotnym uszkodzeniu w obrębie siatkówki zmysłowej (1,9).

Badania elektrofizjologiczne i psychofizyczne
U większości chorych testy widzenia barwnego wypadają prawidłowo. Sporadycznie stwierdza się protanomalię. Badanie pola widzenia wypada prawidłowo, adaptacja do ciemności również jest niezmieniona. Elektroretinografia (ERG) fotopowa i skotopowa są prawidłowe (2,9).
Najważniejszym badaniem elektrofizjologicznym jest EOG, oceniający funkcję RPE.

EOG jest uzupełnieniem ERG, dostarcza bowiem informacji o potencjałach generowanych przez RPE. Nabłonek ten reaguje na ruch jonów (spadek poziomu potasu) podczas jasności i ciemności oraz na stężenie osmotyczne plazmy choriokapilarów. Badanie wykonuje się w oświetlonym pomieszczeniu, na poziomie oczu badanego umieszczone są trzy słabo czerwone światełka, które zapalają się i gasną, wymuszają ruch gałek ocznych. Badany ma szerokie źrenice. Po 15-minutowej preadaptacji w świetle pokojowym światło gaśnie i przez kolejne 15 minut badanie odbywa się w warunkach adaptacji do ciemności, potem przez kolejne 15 minut - badania w jasności (2).
Ponieważ istnieją duże odchylenia w zachowaniu się amplitud u osób zdrowych, wynik jest obliczany przez podzielenie amplitudy maksymalnego potencjału w jasności przez minimalny potencjał w ciemności. Jest to wskaźnik Ardena, który u osób zdrowych wynosi około 2,0. Wartości pomiędzy 1,8 a 2,0 nazywamy prawie normalnymi, w przedziale od 1,6 do 1,79 - wartościami prawdopodobnie nieprawidłowymi, wartości nieprawidłowe wahają się w granicach od 1,2 do 1,59. O zapisie mówimy, że jest płaski, gdy wskaźnik Ardena jest niższy niż 1,2. Należy pamiętać, że wskaźnik Ardena może się różnić w poszczególnych badaniach u jednej osoby - jego różnice mogą wynosić do 0,6 (2,12).
Ponadto brak współpracy podczas tego badania może spowodować, że wyniki będą nieprawidłowe i dlatego przed postawieniem końcowego rozpoznania jest niezbędne co najmniej dwukrotne wykonanie badania EOG (ryc. 3, 4).
W chorobie Besta zredukowany wskaźnik Ardena występuje nie tylko u osób z zaawansowanymi zmianami, lecz również w stadium początkowym i u nosicieli genu bez jakichkolwiek jeszcze objawów klinicznych. W przypadkach, gdy tylko w jednym oku stwierdza się objawy kliniczne, wskaźnik Ardena jest obniżony w obojgu oczach (2,9).
Wskaźnik Ardena pozwala na zróżnicowanie prawdziwej dystrofii Besta od innych schorzeń o podobnym wyglądzie klinicznym.
Diagnostyka różnicowa powinna obejmować zmiany takie jak zwyrodnienie żółtkowate plamki dorosłych, motylokształtna epiteliopatia, starcze zwyrodnienie plamki, dystrofia Sorsbiego oraz nabyte odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki (9). Mathew i wsp. donoszą o jednostronnej ostrej makulopatii idiopatycznej przypominającej klinicznie chorobę Besta (10).

Zwyrodnienie żółtkowate dorosłych
Należy do grupy schorzeń genetycznie uwarunkowanych, o typie dziedziczenia również autosomalnym dominującym. Zwykle przebiega bezobjawowo i jest wykrywane podczas rutynowego badania okulistycznego u osób w 4. lub 5. dekadzie życia. Sporadycznie może się manifestować nieznacznym obniżeniem ostrości wzroku i metamorfopsjami. Podczas badania dna oka stwierdza się żółtawe ogniska o średnicy 1/2-1/3 dd, czyli mniejszej niż w typowym zwyrodnieniu plamki Besta. W przeciwieństwie do tej ostatniej jednostki chorobowej wynik badania EOG jest prawidłowy i nie stwierdza się ewolucji zmian na dnie oczu (7) (ryc. 5).
Ciulla i wsp. przedstawiają przypadek wieloogniskowej postępującej choroby Besta u pacjenta 61-letniego. U chorego w ciągu 2 miesięcy doszło do nieznacznego obniżenia ostrości wzroku i pojawienia się typowych zmian wieloogniskowych na dnie obojga oczu, zarówno w badaniu klinicznym, jak i w AF. Wskaźnik Ardena początkowo wynosił 1,3, po paru miesiącach obniżył się do 1,1 i 1,0 odpowiednio w prawym i lewym oku (1). Wieloogniskowa postać choroby Besta jest rzadko występującą postacią choroby, pojawiającą się u chorych bez obciążonego wywiadu rodzinnego. W różnicowaniu należy brać pod uwagę nietypową postać choroby Harady, centralnej surowiczej choroidopatii oraz epiteliopatii plamkowej pojawiającej się u dorosłych (2,12).

Wnioski
1.    Choroba Besta należy do rzadko występujących dystrofii siatkówki.
2.    Diagnostyka powinna obejmować pełne badanie okulistyczne, uzupełnione badaniami elektrofizjologicznymi, angiograficznymi i psychofizycznymi.
3.    W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę niektóre stadia starczego zwyrodnienia plamek, dystrofię motylokształtną oraz inne dystrofie typu pattern.

PIŚMIENNICTWO: 1. Ciulla T. A., Frederick A. R.: Acute Progressive Multifocal best's Disease in a 61-year old Man. Am. J. Ophthalmol. 1997; 123: 129-131. 2. Fishman G. A.: The Electroretinogram. (W:) Fishman G. A., Birch D. G., Holder G. E., Brigell M. G. (wyd.): Electrophysiologic Testing in Disorders of the Retina, Optic Nerve, and Visual Pathway. The Foundation of the American Academy of Ophthalmology, wyd. II. 2001; 56-58, 157-163. 3. Frangieh G. T., Green W. R., Fine S. L.: A histopathologic study of Best's macular dystrophy. Arch. Ophthalmol. 1982; 100: 1115-1117. 4. Glacet-Bernard A., Coscas G.: Full-thickness macular hole and retinal detachment complicating Best's disease. Eur. J. Ophthalmol. 1993; 3: 53-
-54. 5. Hamel C. P., Griffoin J. M., Bazalgette C. i wsp.: Genetique moleculaire des retinopathies pigmentaires: identification de mutations des genes CHM, RDS, RHO, RPE65, USH2A et XLRS1. J. Fr. Ophthalmol. 2000; 23: 985-995. 6. Kałużny J., Mierzejewski A., Milewski S. A., Kałużny J. J.: Badania angiograficzne dna oka. Volumen Wrocław, Wyd. I. 1998; 107-112. 7. Kanski J. J.: Clinical Ophthalmology. Butterworth Heinemann International Editions, wyd. III. 1994; 414-417. 8. Lanzetta P., Virgili G., Menchini U.: Indocyanine green angiography in vitelliform macular lesions. Ophthalmologica 1996; 210: 189-194. 9. Lewis R. A.: Juvenile Hereditary Macular Dystrophies. (W:) Newsome D. (wyd.): Retinal Dystophies and Degenerations. Raven Press, New York, wyd. I, 1988. 10. Mathew M. R. K., Webb L. A., Bennett H. G. B., Hammer H. M.: Unilateral acute idiopathic maculopathy (UIAM) masquerading as Best's disease. EYE 2002; 16: 496-497. 11. Mohler C. W., Fine S. L.: Long-term evaluation of patients with Best's dvitelliform dystrophy. Ophthalmology 1981; 88: 688-692. 12. Parnell R. J., Small K. W.: Best's Disease and Vitelliform Dystrophy. (W:) Yanoff M., Duker J.: (edit.) CD ROM Ophthalmology, Mosby International Limited 1998. 13. Stohr H., Weber B.: A recombination event excludes the ROM1 locus from the Best's vitelliform macular dystrophy region. Hum. Genet. 1995; 95: 219-222.

powrót