.: OKULISTYKA :.

Wydanie 1/2003

Odwarstwienie siatkówki w przebiegu retinopatii wcześniaków

Retinal detachment in a course of retinopathy of prematurity

Anna Kłosowska-Zawadka, Ewa Rynarzewska, Anna Gotz-Więckowska, Krystyna Pecold

Katedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Pecold

Summary: Aim: Retinopathy of prematurity as a cause of retinal detachment was the aim of the study. Material and methods: A retrospective analysis of nine cases (11 eyes) was performed. Patients 4 to 18 years old, all born before 37th week of gestation, with birth weight between 980 g and 1600 g and all treated in the USOMS Ophthalmology Department in Poznań from 1993 till 2003 were included in the research. Variables taken into consideration include visual acuity, time of complains, severity of changes at the fundus of the eye, abnormalities in the fellow eye and type of treatment. Results: Surgical procedures were performed in eight cases including cerclage, pars plana vitrectomy or both of them. It was re-operation in three cases. Complications postoperatively appeared only in one case. Apposition of the retina was achieved in four eyes and partial apposition in three eyes. Visual ability was improved in three cases. Conclusions: Emphasized was the significance of ophthalmological examinations in all preterm newborns. Children after the active ROP should be regular controled with the aim of eventual prophylaxis of retinal detachment and amblopia.

Keywords: retinopathy of prematurity, retinal detachment.

Wstęp
Retinopatia wcześniaków (retinopathy of prematurity - ROP) jest wazoproliferacyjną chorobą siatkówki. Na skutek działania wolnych rodników tlenowych dochodzi do uszkodzenia śródbłonka niedojrzałych naczyń siatkówki. Konsekwencją tego jest zahamowanie unaczynienia siatkówki. U noworodków urodzonych o czasie siatkówka od strony skroniowej zostaje unaczyniona dopiero po upływie około miesiąca, u noworodków urodzonych przedwcześnie obszary awaskularnej siatkówki są często bardzo rozległe. Na skutek niedotlenienia siatkówki wytwarzane są czynniki naczyniotwórcze, które stymulują powstanie proliferacji naczyniowo-włóknistych (1,2). Procesy patologiczne występujące w poszczególnych stadiach fazy czynnej mogą ulec zahamowaniu lub mogą się cofnąć. Pozostają jednak zmiany w siatkówce takie jak: przeciągnięcie skroniowe tarczy i plamki, pomarszczenie okolicy plamki, nieprawidłowości naczyniowe, zmiany barwnikowe, ścieńczenie i zmiany zwyrodnieniowe obwodu siatkówki. Zmiany te sprzyjają powstawaniu trakcji szklistkowo-siatkówkowych i otworów będących podłożem późnych odwarstwień siatkówki (o. s.) w przebiegu ROP. Dotyczą one osób między 4. a 7. oraz między 10. a 20. rokiem życia (3,4).

Cel pracy
Celem pracy jest ocena wyników leczenia operacyjnego późnego odwarstwienia siatkówki w oczach z retinopatią wcześniaków.

Materiał i metoda
Dokonano retrospektywnej analizy dziewięciu przypadków (11 oczu). Pacjenci byli hospitalizowani i leczeni w Klinice Okulistyki Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 1993-2003. Wiek pacjentów wahał się od 4 do 18 lat. Z wywiadu wiadomo, że wszyscy chorzy byli wcześniakami urodzonymi między 26. a 31. tygodniem ciąży, o masie urodzeniowej od 980 do 1600 g. Wśród pacjentów było sześć kobiet i trzech mężczyzn. Z wyjątkiem jednej pacjentki wszyscy pozostawali pod stałą kontrolą okulistyczną.
Odwarstwienie siatkówki w 8 oczach stwierdzono, stosując badanie oftalmoskopowe, a w 3 oczach - stosując badanie ultrasonograficzne ze względu na istniejącą zaćmę. Tabela I przedstawia zakres o. s. w badanych oczach.
Odwarstwienie obejmowało zawsze okolicę skroniową z widocznymi na powierzchni włóknistymi proliferacjami (ryc. 1). Ponadto w 3 oczach stwierdzono liczne otwory na obwodzie siatkówki.
Skorygowana ostrość wzroku w badanych oczach w dniu przyjęcia wahała się od poczucia światła do 5/50 (ryc. 2).
W oczach towarzyszących stwierdzono zwyrodnienia barwnikowe na obwodzie, przesunięcie skroniowe naczyń, zwyrodnienia szroniaste, ektopię plamki.
Dwóch pacjentów nie kwalifikowało się do leczenia operacyjnego ze względu na długo trwające obustronne odwarstwienie oraz jedynie wątpliwe poczucie światła w jednym przypadku i kalcyfikacje gałki ocznej w drugim.
W 8 oczach poddanych leczeniu operacyjnemu wykonano następujące zabiegi: opierścienienie z punkcją przestrzeni podsiatkówkowej (2 oczu), pars plana witrektomię z podaniem oleju silikonowego (4 oczu) lub połączenie obu zabiegów (2 oczu). Ponadto w 2 oczach wykonano dodatkową lensektomię ze względu na trudności ze śródoperacyjnym dostępem do obwodu siatkówki. Trzy zabiegi były reoperacjami po wcześniejszym opierścienieniu gałki ocznej z powodu o. s.

Wyniki
W 4 oczach uzyskano przyłożenie siatkówki, w 3 - częściowe przyłożenie z resztkowym o. s., a w jednym oku nie uzyskano przyłożenia siatkówki ze względu na bardzo zaawansowane proliferacje szklistkowo-siatkówkowe. Powikłania śródoperacyjne nie wystąpiły, natomiast w jednym przypadku pooperacyjnie stwierdzono błonę wysiękową w źrenicy, która ustąpiła po leczeniu farmakologicznym. Poprawę ostrości wzroku uzyskano w 3 oczach (tab. II).

Dyskusja
Znaczny postęp technologiczny w medycynie doprowadził do zwiększonej przeżywalności dzieci urodzonych w bardzo wczesnych tygodniach ciąży oraz dzieci o niskiej masie urodzeniowej. Tym samym spowodował znacznie częstszy rozwój retinopatii wcześniaków. Mimo że prawie 80% wczesnych stadiów ROP ulega samoistnej regresji, pozostałe zmiany w siatkówce w późniejszym okresie życia mogą być przyczyną odwarstwienia siatkówki (1,2).
W przypadku o. s. u dzieci i młodzieży zawsze należy jako czynnik etiologiczny uwzględnić retinopatię wcześniaków (3). Na dnie oka dotkniętego o. s. często widoczne są włókniste proliferacje na powierzchni siatkówki, niewielkie okrągłe otwory na obwodzie, natomiast w oku towarzyszącym stwierdza się zwyrodnienia barwnikowe na obwodzie, przesunięcie skroniowe naczyń, zwyrodnienia szroniaste, ektopię plamki. Były one wyraźnie zauważalne u badanych pacjentów. Machemer postawił hipotezę, że błony proliferacyjne na powierzchni siatkówki wskazują na reaktywację procesów proliferacyjnych, które uległy zahamowaniu w dzieciństwie, jako na przyczynę późnego odwarstwienia siatkówki w przebiegu ROP (5).
W leczeniu operacyjnym odwarstwienia siatkówki w przebiegu ROP stosuje się zarówno opasanie gałki ocznej wszczepem, jak i pars plana witrektomię z endotamponadą. Oceniając wyniki leczenia, należy uwzględnić dwa aspekty: uzyskany efekt anatomiczny oraz uzyskaną po zabiegu ostrość wzroku. W materiale własnym całkowite lub znacznego stopnia przyłożenie siatkówki uzyskano w 7 oczach (87,5%); w 2 przypadkach z zastosowaniem pars plana witrektomii, w 1 z użyciem wszczepu opierścieniającego oraz w 1 z zastosowaniem obu metod. Według danych z literatury wynosi ono 28-60% w przypadku zastosowania witrektomii oraz 63-100% w przypadku zastosowania opierścienienia (6,7,8). Opierścienienie jest bardzo skuteczną metodą w leczeniu o. s. w przebiegu ROP, jednak w wielu przypadkach proliferacje oraz pociągania szklistkowo-siatkówkowe wymagają zastosowania witrektomii lub nawet połączenia obu zabiegów (6,7).
Należy jednak podkreślić, że mimo dobrych efektów anatomicznych leczenia operacyjnego poprawę ostrości wzroku w badanych oczach uzyskano w 3 przypadkach (37,5%) i pooperacyjnie nie przekraczała ona 5/50. Również badania innych autorów potwierdzają, że mimo uzyskania przyłożenia siatkówki często nie jest możliwe uzyskanie poprawy ostrości wzroku lub jest ona minimalna. Część z nich wiąże to z faktem, że siatkówka ulegająca odwarstwieniu w przebiegu ROP jest już w pewnym stopniu uszkodzona (8).
Ze względu na niekorzystny przebieg odwarstwienia siatkówki w oczach z retinopatią wcześniaków konieczna jest kontrola narządu wzroku u wszystkich dzieci przedwcześnie urodzonych. Dzieci, które przebyły aktywną fazę ROP, powinny przez całe życie podlegać stałej kontroli okulistycznej (3,8,9,10).

PIŚMIENNICTWO: 1. Grałek M. i wsp.: Obraz kliniczny retinopatii wcześniaków. Nowa Medycyna 1997; 7: 9-14. 2. Prost M.: Retinopatia wcześniaków. Klinika Pediatryczna 1995; 3 (2): 43-46. 3. Pecold K. i wsp.: Odwarstwienie siatkówki w oczach z retinopatią wcześniaczą. Klin. Oczna 1991; 93: 297-298. 4. Foos R. Y.: Chronic retinopathy of prematurity. Ophthalmology 1985; 92: 563-574. 5. Machemer R.: Late traction detachment in retinopathy of prematurity or ROP-like cases. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1993; 231 (7): 389-394. 6. Sneed S. R. i wsp.: Surgical management of late-onset retinal detachments associated with regressed retinopathy of prematurity. Ophthalmology 1990; 97 (2): 179-183. 7. Fivgas G. D. i wsp.: Pediatric rhegmatogenous retinal detachment. Retina 2001; 21 (2): 101-106. 8. Quinn G. E. i wsp.: Visual acuity in infants after vitrectomy for severe retinopathy of prematurity. Ophthalmology 1991; 98 (1): 5-13. 9. Ferrone P. J. i wsp.: Good visual acuity in an adult with marked posterior segment changes secondary to retinopathy of prematurity. Retina 1998; 18 (4): 335-338. 10. Fleck B.: Therapy for retinopathy of prematurity. The Lancet 1999; 353: 166-167.

powrót