.: OKULISTYKA :.

Wydanie 1/2003

Retinopatia wcześniaków

Retinopathy of prematurity

Mirosława Grałek

Klinika Okulistyki, Instytut "Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. Mirosława Grałek

Summary: Retinopathy of prematurity (ROP) is a disease that occurs in premature infants and affeects the blood vessels of the developing retina. The paper presents information about the pathogenesis, clinical symptoms and therapy of retinopaty of prematurity.

Keywords: prematurity, risk factors, pathogenesis, classification of ROP, ocular findings, differential diagnosis, therapy.

Postęp, jaki osiągnięto w ostatnich latach w dziedzinie intensywnej opieki neonatologicznej, przyczynił się do wzrostu przeżywalności dzieci przedwcześnie urodzonych. Przyjście na świat najbardziej niedojrzałych dzieci łączy się z możliwością powikłań ogólnoustrojowych, ale przede wszystkim ze wzrostem narażenia na powstanie i rozwój retinopatii wcześniaków (z angielskiego: ROP - Retinopathy of Prematurity). Znane jest obecne określenie tej choroby jako nowej epidemii. Retinopatia wcześniaków prowadzi do trwałych uszkodzeń narządu wzroku (7) i inwalidztwa wzrokowego. W Polsce jest uznana za główną przyczynę ślepoty u niemowląt i małych dzieci. Szczególnie wyraźnie zaznacza się ta tendencja w regionach kraju o specyficznie trudnych warunkach socjalnych i ekologicznych, takich jak region łódzki (5).
Retinopatia wcześniaków jest definiowana jako naczyniopochodne, wazoproliferacyjne uszkodzenie siatkówki powstałe w jej pourodzeniowym rozwoju. Występuje u około 10-15% wcześniaków. Poznanie patogenezy choroby wymaga odniesienia do procesów rozwoju unaczynienia siatkówki w czasie życia płodowego. Według Ashtona (1) siatkówka oka ludzkiego jest nieunaczyniona do 4. miesiąca życia płodowego. Potrzebny do rozwoju tlen otrzymuje drogą dyfuzji. W 4. miesiącu rozwoju ontogenetycznego z tarczy nerwu wzrokowego wywędrowują pierwotne komórki mezenchymalne, zwane też wrzecionowatymi, które przesuwają się w kierunku obwodu siatkówki w jej warstwie nerwowej. Udrożnienie tych pasm komórkowych prowadzi do powstania niedojrzałych naczyń siatkówki. Część pierwotnych naczyń zanika, pozostałe różnicują się poprzez naczynia włosowate do tętnic i żył. Proces unaczynienia kończy się w części nosowej siatkówki około 36. tygodnia wieku ciążowego, w części skroniowej, bardziej oddalonej od tarczy nerwu wzrokowego, później - około 40. tygodnia. Skroniowa część siatkówki nie jest całkowicie unaczyniona w chwili porodu. Proces dojrzewania naczyń siatkówki trwa kilka miesięcy po urodzeniu mimo całkowitego jej unaczynienia. Rozwój unaczynienia siatkówki zależy głównie od dwóch czynników. Są nimi ciśnienie parcjalne tlenu w tkance siatkówkowej oraz uzyskanie pewnego stopnia przebudowy jej naczyń na obwodzie. Wydaje się, że sukcesywne przesuwanie się mezenchymalnych komórek wrzecionowatych w kierunku obwodu siatkówki jest stymulowane przez nieznaczne niedotlenienie siatkówki, powstające w jej nieunaczynionych częściach wraz ze wzrostem zapotrzebowania na tlen stopniowo dojrzewającej tkanki siatkówkowej. Wewnątrzmaciczny rozwój siatkówki płodu odbywa się w środowisku względnej hipoksemii, ciśnienie parcjalne tlenu we krwi gwarantujące prawidłowe procesy rozwojowe wynosi 30 mmHg, w powietrzu atmosferycznym zaś niezbędne dla życia donoszonego noworodka ma wartość 90-100 mmHg. Niemniej nie została jednoznacznie określona granica ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi, pozwalająca na prawidłowy rozwój naczyń krwionośnych siatkówki. Ta wartość zależy od stopnia ich niedojrzałości. Im bardziej wcześniak jest niedojrzały, tym istnieje większy niedorozwój naczyń siatkówki i tym rozleglejsze obszary niedojrzałej, nieunaczynionej siatkówki są poddane działaniu tlenu jako składnika powietrza atmosferycznego i środka leczniczego. Powstające czynniki utleniające, wolne rodniki tlenowe, przy niewydolnym układzie antyoksydacyjnym niedojrzałej siatkówki poprzez peroksydację lipidów błony komórkowej działają wybiórczo, uszkadzając śródbłonek naczyń. U dzieci urodzonych przedwcześnie, przed upływem 28. tygodnia wieku ciążowego, systemy antyoksydacyjne nie są jeszcze rozwinięte, a więc powstanie retinopatii jest wpisane w rozwój pourodzeniowy oka. Aktywność czynników antyoksydacyjnych wzrasta z wiekiem. Jest więc prawdopodobne, że u ekstremalnie niedojrzałych wcześniaków niewielka hiperoksemia lub nawet normoksemia w tworzących się naczyniach siatkówki mogą wywołać zmiany na skutek wyzwolenia ciągu burzliwych niezrównoważonych reakcji wolnorodnikowych w układzie antyoksydacyjnym. Zniszczenie śródbłonka naczyń powoduje niedotlenienie siatkówki i wtórny wzrost czynników angiogenicznych, prowadzących do nowotwórstwa naczyniowego, proliferacji naczyniowych, zwłaszcza w obszarze pierwotnie nieunaczynionej siatkówki. Tworzy się typowa dla retinopatii wcześniaków linia demarkacyjna na obwodzie siatkówki. Jeśli komórki wrzecionowate w obrębie strefy demarkacyjnej dzielą się i różnicują dalej prawidłowo, dochodzi do regresji choroby. U części wcześniaków na skutek działania różnych czynników patogennych rozwój naczyń siatkówki ulega zahamowaniu i dalsze unaczynienie w kierunku obwodu siatkówki odbywa się nieprawidłowo. Rozplemowi naczyń towarzyszy wzrost tkanki łącznej, co doprowadza do odwarstwienia siatkówki, rozwoju dalszych proliferacji siatkówkowo-szklistkowych, wybroczyn, wylewów i kolejnych stadiów retinopatii wcześniaków.
Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju retinopatii wcześniaków jest przede wszystkim znaczna niedojrzałość wcześniaka, wynikła z bardzo niskiej masy urodzeniowej ciała i niskiego wieku ciążowego. Tlen jest uznany za istotny, choć niekonieczny czynnik rozwoju retinopatii, przedłużający się czas stosowania tlenoterapii wpływa jednak na zaawansowanie stanu choroby (2). Zły stan kliniczny (zamartwica) w pierwszej minucie po urodzeniu oceniany w skali Apgar, towarzyszące nieprawidłowości oddychania i krążenia (zaburzenia oddychania stopnia IIIa i IIIb, przetrwały przewód tętniczy), zaburzenia w centralnym układzie nerwowym (krwawienia dokomorowe w mózgu III stopnia) sprzyjają powstaniu retinopatii. Zdrowie ciężarnej ma również znaczenie dla rozwoju choroby. Czynnikami ryzyka są stany niedotlenienia płodu wywołane ostrą niedokrwistością ciężarnej, krwawienia w 2. lub 3. trymestrze ciąży, cukrzyca, stany przedrzucawkowe, zielone wody płodowe, porody mnogie.

Opis obrazu klinicznego retinopatii ze względu na różnorodność zmian siatkówkowo-szklistkowych został standardowo ujednolicony i sklasyfikowany (9). Ocena dotyczy zaawansowania choroby, usytuowania zmian i ich rozległości (10). Lokalizacja zmian uwzględnia trzy strefy. Strefa I obejmuje kolistą powierzchnię tylnego bieguna, o promieniu równym podwójnej odległości od tarczy do plamki. Strefa II rozciąga się od granicy strefy I do okolicy rąbka zębatego i skroniowo do równika. Strefa III zajmuje pozostały obwodowy obszar siatkówki. Rozległość zmian obecnych w poszczególnych strefach oznacza się według godzin zegarowych. Stopień rozwoju choroby określa występowanie fazy czynnej lub fazy regresji. W fazie czynnej obserwuje się 5 stadiów choroby: 1. linia demarkacyjna, 2. wał, 3. wał z proliferacjami naczyniowymi do ciała szklistego, 4. częściowe odwarstwienie siatkówki (4a - odwarstwienie nie obejmuje okolicy plamkowej, 4b - łączy się z zajęciem plamki), 5. całkowite odwarstwienie siatkówki. Linia demarkacyjna jest widoczna jako biała, płaska, leżąca w poziomie siatkówki strefa, oddzielająca nieunaczynioną część siatkówki od unaczynionej. Im linia jest szersza, tym większe zmiany wystąpią w dalszych etapach rozwoju choroby. W miarę postępu retinopatii miejsce linii zajmuje wał, wyodrębniający się przestrzennie z płaszczyzny siatkówki. W 3. stadium choroby dołączają się proliferacje naczyniowe. Zależnie od rozległości i ułożenia rozrostu naczyniowego oraz przebiegu proliferacji włóknisto-naczyniowych w kierunku ciała szklistego wyróżnia się zmiany łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Stadium 4. obejmuje odwarstwienie siatkówki, wysiękowe lub/ i wytwórcze, może dotyczyć części lub całej siatkówki, łącznie z zajęciem okolicy plamkowej. Zmiany w stadium 4a przybierają często kształt fałdu rozciągającego się przez wszystkie trzy strefy siatkówki. Każdemu stadium fazy czynnej może towarzyszyć objaw plus, polegający na nadmiernej krętości i poszerzeniu naczyń siatkówki. Łączy się on niekiedy z wylewami krwi do siatkówki i ciała szklistego. Jest to objaw zły rokowniczo.
Zmiany występujące w poszczególnych stadiach fazy czynnej mogą się cofnąć lub ulec zahamowaniu, dając różnorodny obraz fazy bliznowacenia - regresji i innych stanów w narządzie wzroku (3). Najczęstszymi następstwami ROP są krótkowzroczność, niezborność, zez, małoocze. W zaawansowanym okresie choroby, w fazie regresji, może wystąpić jaskra wtórna. Późne odwarstwienie siatkówki jest również obserwowane.
Wczesne stadia choroby wymagają różnicowania z rodzinną wysiękową witreoretinopatią. W przypadku istnienia objawów białej źrenicy diagnostyka różnicowa dotyczy przetrwałego hiperplastycznego ciała szklistego, siatkówczaka, choroby Norriego, zaćmy wrodzonej. Istotne znaczenie rozpoznawcze, prócz badania klinicznego, mają dane z wywiadu związane z przedwczesnym porodem dziecka.
Skuteczne miejscowe działania profilaktyczno-lecznicze polegają przede wszystkim na przeprowadzeniu w 3. stadium fazy czynnej choroby krioterapii lub laseroterapii siatkówki. Koagulacje wykonuje się w strefie nieunaczynionej siatkówki, co powoduje destrukcję tkanek i martwicę komórek wrzecionowatych, pozbawiając je tym samym zdolności naczyniotwórczych. Zapobiega to rozwojowi czynników angiogenicznych i procesom neowaskularyzacji siatkówkowej. Skuteczność obu metod w powstrzymywaniu rozwoju retinopatii jest porównywalna. Spośród wymienionych metod leczenia wykorzystanie energii laserowej zyskuje w ostatnich latach uznanie (6). Ma ono więcej zwolenników niż krioterapia, również w naszym kraju (4). Energia laserowa daje lepsze wyniki czynnościowe, jest skuteczna w 85%, powikłania po niej są mniejsze niż po krioterapii. Laseroterapia okazuje się szczególnie przydatna w leczeniu zmian w strefie 1., niedostępnej dla kriosondy. Można powiedzieć, że fotokoagulacja laserowa jest obecnie metodą z wyboru w leczeniu 3. stadium fazy czynnej retinopatii wcześniaków. Kwalifikacja do leczenia wymaga jednak systematycznego, indywidualnego monitorowania przebiegu choroby (9) w celu określenia właściwego okresu rozwoju, w którym można rozpocząć leczenie.

PIŚMIENNICTWO: 1. Ashton N.: Retinal angiogenesis in the human embryo. Br. Med. Bull. 1970; 26: 103-106. 2. Gunn T. R., Easdown J., Quterbrige E. W.: Risk factors in retrolental fibroplasia. Pediatrics 1980; 65: 401-404. 3. Grałek M., Niwald A.: Wcześniactwo a narząd wzroku. Przegląd Pediatryczny 2000; 30: 14-16. 4. Hautz W., Prost M. E.: Leczenie retinopatii wcześniaków za pomocą fotokoagulacji przy użyciu lasera diodowego. Klin. Oczna 2000; 102: 355-359. 5. Niwald A., Grałek M.: Wpływ stanu zdrowia dzieci przedwcześnie urodzonych na powstanie retinopatii wcześniaków w regionie łódzkim. Dziecko łódzkie. Problemy zdrowotne i psychospołeczne populacji wieku rozwojowego. II Sympozjum Naukowe 31 maja 2001 r. Materiały naukowe, 41. 6. Pearce I. A., Pennie F. C., Gannon L. M., Weindling A. M, Clark D. I.: Three year visual outcome for treated stage 3 retinopathy of prematurity: cryotherapy versus laser. Brit. J. Ophthalmol. 1998; 82: 1254-1259. 7. Prost M., Oleszczyńska-Prost E.: Ocena stanu widzenia u dzieci z 4. i 5. okresem retinopatii wcześniaków. Klin. Oczna 2000; 102 (5): 345-348. 8. Reynolds J. D., Dobson V., Quinn G. E., Fielder A. R., Palmer E. A., Saunders R. A., Hardy R. J., Phelps D. L., Baker J. D., Trese M. T., Schaffer D., Tung B., CRYO-ROP Cooperativre Study Groups.: Evidence-based screening criteria for retinopathy of prematurity: natural history data from the CRYO-ROP and LIGHT-ROP studies. Arch. Ophthalmol. 2002; 120: 1470-
-1476. 9. The Committee for the Clasification of Retinopathy of Prematurity: An international classification of retinopathy of prematurity. Pediatrics 1984; 74: 127-133. 10. Wright K. W.: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Mosby Year Book, St. Louis 1995; 511-540.

powrót