1. Wstęp
Stożek rogówki (Keratoconus – KC) jest chorobą, której towarzyszą astygmatyzm, ścieńczenie rogówki i obniżenie ostrości wzroku. KC jest obecnie jednym z najczęstszych wskazań do transplantacji rogówki. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań sugerują, że zaburzona reakcja komórek rogówki może mieć znaczenie w patogenezie KC. Potwierdzają to doniesienia o zmianie funkcjonowania enzymów antyoksydacyjnych (1-3), akumulacji cytoksycznych reaktywnych form tlenu (RFT) i reaktywnych form azotu (RFN) (4), a także uszkodzeniu mitochondrialnego DNA (mtDNA) (5) w komórkach rogówki osób chorych na KC. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań sugerują, że w patogenezie KC mogą odgrywać rolę zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne. Zmiany genetyczne obserwowane w KC dotyczą także mechanizmów odpowiedzi na stres oksydacyjny, gdyż w chorobie tej obserwowano delecję genu dysmutazy ponadtlenkowej (SOD) (6). W warunkach stresu oksydacyjnego w fibroblastach rogówki z KC obserwowano podwyższony poziom RFT i RFN, podwyższoną aktywność katalazy i kaspazy 3 oraz spadek żywotności (7). W innych badaniach stwierdzono, że stresowi oksydacyjnemu mogą towarzyszyć zwiększona aktywność proteaz i intensywna degradacja inhibitorów metaloproteaz tkankowych (TIMPs) (8). Działanie metaloproteaz, wzmocnione hamowaniem ich inhibitorów, zatem może być jednym z mechanizmów wpływających na zmniejszenie grubości rogówki obserwowanej w KC. Oprócz metaloproteaz w KC obserwowano także podwyższony poziom innych proteaz – katepsyn B, G i V/L2 (3,9). Katepsyny obecne w lizosomach mogą aktywować kaspazy, które z kolei mogą inicjować apoptozę (10). Komórki KC zatem charakteryzują sie większą podatnością na apoptozę związaną ze stresem oksydacyjnym.
Nie ulega wątpliwości, że kliniczny obraz KC jest manifestowany poprzez zmiany w komórkach istoty właściwej rogówki, które mogą być bardziej podatne na stres oksydacyjny niż komórki osób bez KC. Jednakże nie ulega też wątpliwości, że ogólnoustrojowe osłabienie reakcji na stres oksydacyjny dotyczy także komórek rogówki i może się przyczyniać do przyspieszenia lub pogłębienia zmian o charakterze patologicznym zachodzących w tych komórkach. Zmiany te mogą prowadzić do klinicznie uchwytnego KC. Przyjmując zatem hipotezę o znaczącej roli stresu oksydacyjnego w patogenezie KC, można przypuszczać, że osoby z ogólnoustrojowymi zaburzeniami reakcji na taki stres będą bardziej podatne na stres oksydacyjny. W naszych niedawno przeprowadzonych badaniach stwierdziliśmy, że ogólnoustrojowe zaburzenia naprawy DNA mogą prowadzić do podwyższonej wrażliwości komórek siatkówki na promieniowanie UV i światło niebieskie, co może odgrywać rolę w patogenezie AMD (11). Wspólnym problemem w badaniach zarówno AMD, jak i KC jest trudna dostępność komórek docelowych, czyli odpowiednio siatkówki i rogówki. Dotyczy to szczególnie grupy kontrolnej, która z reguły powinna się składać z osobników bez zaburzeń wzroku.
KC może współistnieć zarówno z rzadkimi chorobami genetycznymi, jak i z często występującymi innymi zaburzeniami, jednak przypadki te stanowią jedynie kilka procent wszystkich zachorowań i nie powinny być brane pod uwagę, gdy analizujemy genetyczne podstawy KC, albowiem sama choroba może w takim przypadku jedynie towarzyszyć innemu głównemu schorzeniu i nie mieć bezpośredniego związku ze zmianami w genach związanych z głównym schorzeniem (12). W badaniach nad aspektami genetycznymi KC powinny być rozpatrywane niesyndromiczne przypadki choroby (isolated keratoconus).
Jednakże nawet niesyndromiczny KC sam w sobie jest chorobą o wysokim stopniu heterogenności, której mogą towarzyszyć obtarcia gałki ocznej, alergia, dysfunkcje tkanki łącznej i historia rodzinna (13-21).
Wyniki szeregu badań sugerują, że czynniki genetyczne mogą odgrywać ważną rolę w niesyndromicznym KC. Sugestie te płyną ze studiów nad występowaniem KC u bliźniąt, bilateralnym KC, kumulacją rodzinną choroby oraz epidemiologiczną analizą genetyczną (22-34). Badania nad bliźniętami pozwalają na ocenę nie tylko rodzinnego charakteru choroby, ale są tez znakomitym układem służącym do badania udziału czynników środowiskowych w jej patogenezie. Wyniki badań przeprowadzonych nad bliźniętami sugerują genetyczny charakter KC, jednakże w niektórych przypadkach genetyczne podłoże choroby może wymagać czynnika środowiskowego dla manifestacji klinicznej choroby (35).
Dystrofie rogówki o podłożu genetycznym mają charakter dwustronny. Tak jest też w zdecydowanej większości KC, choć w swej początkowej formie choroba może mieć charakter jednostronny (29,30).

2. Rodziny o wysokiej częstości KC
W świetle wyników dotychczas przeprowadzonych badań wydaje się, że podłoże genetyczne KC może być bardzo złożone i heterogenne. Prawdopodobnie KC jest związany z wieloma genami, a w szeregu przypadkach może być wynikiem oddziaływań między podłożem genetycznym a środowiskiem. Jest także prawdopodobne, że w różnych rodzinach różne geny i różne oddziaływania gen–środowisko mogą kształtować obraz choroby, co może powodować trudności z identyfikacją pojedynczego genu, którego defekty odgrywają znaczącą rolę w patogenezie KC. Wydaje się, że najlepszym układem w przypadku badań nad genetycznym podłożem KC są rodziny, w których częstość występowania KC jest wysoka w porównaniu z częstością występowania KC u ogółu populacji.
W badaniach przeprowadzonych w Finlandii na 20 rodzinach o wysokiej częstości występowania KC, wobec braku występowania innych chorób genetycznych, stwierdzono wysokie prawdopodobieństwo lokalizacji chromosomalnej 16q22.3-23.1 jako miejsca występowania genu, którego defekty mogą być związane z rodzinnym autosomalnie dominującym KC (36). Jednakże na tym obszarze trudno jest zidentyfikować geny, które mogłyby mieć udział w rozwoju KC, co sugeruje konieczność kontynuowania badań z uwzględnieniem czynników środowiskowych, specyficznych dla tego obszaru geograficznego. W podobnych badaniach przeprowadzonych na Tasmanii, Australia, jako obszar potencjalnego występowania genu KC określono 20q12 (37).
W badaniach rodziny o wysokiej częstości występowania KC z Utah, USA, stwierdzono jej silny związek z występowaniem zespołu Downa (38). Analiza sprzężeń pozwoliła na zlokalizowanie obszaru w pobliżu centromeru chromosomu 21. jako miejsca genu KC (39). Jak dotychczas nie zidentyfikowano na tym obszarze żadnych znanych genów.
Z kolei w badaniach o nieco innym charakterze stwierdzono, że u 58% analizowanych osobników z KC co najmniej jeden z rodziców miał zmiany rogówki należące do wyznaczników KC (40).
Analiza genetyczna 11 pacjentów z dominującym autosomalnie KC należących do 2 pokoleń jednej włoskiej rodziny pozwoliła na zlokalizowanie obszaru 3p14-q13 zawierającego około 4,5 Mb centromerowego DNA (41). W badaniach tych sekwencjonowano następnie gen COL8A1 leżący na zlokalizowanym obszarze i kodujący łańcuch alfa1 kolagenu typu VIII, jednakże nie wykryto w nim żadnych mutacji na obszarach kodujących, co oczywiście nie wyklucza mutacji w intronach, w szczególności w miejscach regulujących składanie RNA.

3. Bliźnięta z KC
W badaniach nad schorzeniami genetycznymi bliźnięta z pewnością są jednym z najważniejszych układów badawczych, jeśli nie najważniejszym. Im wyższy jest stopień zgodności między bliźniętami jednojajowymi, tym silniejsza jest przesłanka przemawiająca za genetyczną, a nie środowiskową, etiologią schorzenia. Taki sam wniosek dotyczy przypadków, w których zgodność między bliźniętami jednojajowymi jest wyższa niż zgodność między bliźniętami dwujajowymi (42).
W szeregu badań na bliźniętach jednojajowych stwierdzono zarówno zgodność, jak i niezgodność względem występowania KC, jednakże część z tych badań została wykonana przed wprowadzeniem komputerowej wideokeratoskopii, która jest powszechnie aprobowaną metodą kliniczną badań uwarunkowań genetycznych KC (12). Spośród 13 par bliźniąt jednojajowych, przebadanych przed wprowadzeniem wideokeratoskopii, 7 wykazywało zgodność, a pozostałe 6 – niezgodność ze względu na KC (43-48). Jednakże brak subtelnego badania rogówki oraz młody wiek pacjentów poddanych diagnozie sugerują, że przypadki negatywne opisane dla tej szóstki mogły wymagać weryfikacji. Natomiast w zdecydowanej większości badań wykonanych za pomocą komputerowej wideokeratoskopii stwierdzano zgodność na KC u bliźniąt jednojajowych (24-27). Badania nad bliźniętami jednojajowymi zatem potwierdzają genetyczny charakter KC, gdyż nawet te, niebudzące wątpliwości, przypadki niezgodności bliźniąt na KC mogą dotyczyć pierwotnych zmian genetycznych, gdyż wiadomo, że bliźnięta jednojajowe nie muszą być genetycznie identyczne we wszystkich tkankach (27).
Badań nad bliźniętami dwujajowymi w kontekście KC wykonano stosunkowo mniej niż nad jednojajowymi, prawdopodobnie ze względu na zmniejszony stopień zgodności. Jednakże ten zmniejszony stopnień zgodnosci jest także przesłanką za tezą, że czynniki genetyczne odgrywają znaczącą rolę w patogenezie KC.
W szeroko zakrojonych badaniach na bliźniętach, Dundee University Scottish Keratoconus Study (DUSKS), stwierdzono także niejednorodny obraz KC u bliźniąt jednojajowych, co może częściowo potwierdzać sprzeczne wyniki nad wzorem dziedziczenia KC (49).

4. Geny VSX1 i SOD1
Produkt genu VSX1 człowieka, białko VSX1, należy do grupy Vsx1 czynników transkrypcyjnych kręgowców. Czynniki te charakteryzują sie obecnością homeodomeny. Gen VSX1 został najpierw zidentyfikowany u ryb, a jego ortologi znaleziono także u ryb, kurcząt i myszy. Poprzez hybrydyzację in situ stwierdzono, że vsx1/VSX1 ulega ekspresji w zewnętrznej warstwie siatkówki, co sugeruje, że VSX1 odgrywa rolę w rozwoju bipolarnych interneuronów (50). U człowieka mRNA VSX1 wykryto w wewnętrznej warstwie siatkówki, tkance twarzoczaszki embrionów oraz rogówce dorosłych (51). Gen VSX1 znajduje sie na obszarze 20p11-q11 i ma 5 eksonów zawierających 6,2 pz sekwencji kodujących.
Wyniki szeroko zakrojonych badań sugerują, że mutacje w genie VSX1 mogą odgrywać rolę w około 5% przypadków niesyndromicznego KC (52). W badaniach tych u jednego z pacjentów, wymagającego transplantacji rogówki, stwierdzono mutację zmiany sensu Arg166Trp w genie XSX1. Mutacja ta może zmieniać strukturę homeodomeny i zaburzać wiązanie DNA przez białko VSX1. Natomiast inny pacjent z autosomalnym dominującym KC był nosicielem mutacji Leu159Met, którą wykryto także u członków trzech innych rodzin o wysokiej częstości występowania KC, natomiast mutacji tej nie wykryto w liczącej 227 osobników grupie kontrolnej, co może sugerować, że ma ona bezpośredni związek występowaniem KC.
W genie VSX1 zidentyfikowano 2 różne mutacje heterozygotyczne w dwóch rodzinach o wysokiej częstości występowania KC (52).
Ostatnio zidentyfikowano w Indiach mutację typu zmiany sensu, Q175H, w genie VSX1, która może mieć związek z KC (53). Natomiast wcześniej zidentyfikowana mutacja synonimiczna (Ala) 581C>T występowała z równą częstością zarówno u osób w grupie chorych, jak i w grupie kontrolnej.
W badaniach przeprowadzonych na grupie 100 niespokrewnionych pacjentów z KC nie stwierdzono patogennych mutacji w genie VSX1 (54). U jednego z pacjentów zidentyfikowano potencjalnie patogenną mutację, D144A, jednakże nie jest ona polimorfizmem niezwiązanym z żadną chorobą. Ponieważ badania obejmowały dość liczną grupę i były wykonane poprzez bezpośrednie sekwencjonowanie, ich wynik sugeruje, że gen VSX1 może nie odgrywać głównej roli w patogenezie KC.
Ze względu na rolę stresu oksydacyjnego w patogenezie KC enzymy antyoksydacyjne, stanowiące główne źródło ochrony komórki przed stresem, stanowią grono potencjalnych uczestników szlaku patogenezy KC. Dotyczy to także genów kodujących te enzymy. Dysmutaza ponadtlenkowa 1 jest jednym z najważniejszych enzymów, chroni komórkę przed negatywnymi skutkami stresu oksydacyjnego. Katalizuje ona usuwanie rodnika ponadtlenkowego (O2-), a jej kofaktorami są miedź i cynk. Gen SOD1 liczy 5 eksonów przedzielonych 4 intronami. W szeroko zakrojonych badaniach przeprowadzonych na rodzinach o wysokiej częstości występowania KC stwierdzono mutację mogącą mieć związek z KC (55). Była to delecja o długości 7 nukleotydów, stwierdzona w 2 rodzinach. Ponadto w jednej z rodzin oprócz prawidłowego transkryptu genu SOD1 stwierdzono występowanie dwóch dodatkowych transkryptów – jednego z brakiem całego eksonu 2. i drugiego, w którym brak było eksonów 2. i 3. Wydaje się, że badania nad SOD1, ze względu na jego ważną rolę w systemie obrony antyoksydacyjnej komórki oraz powszechne występowanie w rogówce, jako genem mającym duże znaczenie w patogenezie KC, powinny być kontynuowane.

5. Badania ekspresji genów i uszkodzeń DNA
Stwierdzono, że w keratocytach pobranych z rogówki KC poziom ekspresji, oceniany ilością mRNA, niektórych genów był znacząco różny od poziomu ekspresji takich genów w keratocytach otrzymanych z prawidłowej rogówki (56). Do genów, których ekspresja była podwyższona, należały gen morfogenetycznego białka kości (BMP4), kofiliny 1 (CFL1) i białka związanego z JAW1, natomiast obniżony poziom ekspresji obserwowano dla genów aktyny, GRCC10, tkankowego inhibitora metaloproteazy 3 (TIMP3) i 1 (TIMP1) oraz receptora somatostatyny. Produkty tych genów biorą udział w regulacji procesów apoptozy, w utrzymaniu struktury cytoszkieletu, gojeniu się ran i utrzymaniu stanu włókien nerwowych. Wszystkie te procesy mogą się przyczyniać do zmniejszania grubości zrębu rogówki, co może wnosić wkład w tworzenie stożka rogówki.
 

Wyniki szeregu badań wskazują na udział czynnika wzrostu nerwów (NGF) w patogenezie KC. W rogówkach z KC stwierdzono brak ekspresji genu TrkANGFR, będącego receptorem NGF, jak również zmniejszony poziom ekspresji samego NGF (57). Zmiany ekspresji TrkANGFR korelowały ze zmianami ekspresji dwufunkcyjnego czynnika transkrypcyjnego Sp3. Identyfikacja czynnika Sp3, jako mającego bezpośredni wkład w patogenezę KC, pozwala myśleć o projektowaniu strategii terapeutycznych w KC skierowanych właśnie na ten czynnik.
W badaniach z użyciem mikromacierzy stwierdzono, że ekspresja 471 genów spośród 5600 była zmieniona w rogówce z KC – wg porównania z rogówką prawidłową. W dalszych badaniach potwierdzono zmienioną ekspresję genów CLC, DSG3, EMP3, S100A2 i SLPI w KC (58). Wydaje się, że badania tego typu zyskają na wartości wówczas, gdy w patogenezie KC zostanie potwierdzona rola, jaką odgrywają białka kodowane przez geny ulegające zmienionej ekspresji.
Komórki rogówki KC wykazywały wyższy poziom uszkodzeń mitochondrialnego DNA (mtDNA) niż komórki prawidłowej rogówki (59). Na podstawie tych badań nie można jednoznacznie określić przyczyny obserwowanego wzrostu w poziomie uszkodzeń DNA. Jednakże we wstępie niniejszej publikacji zwracaliśmy uwagę na rolę stresu oksydacyjnego w patogenezie KC. Mitochondrium jest miejscem szczególnym, jeżeli chodzi o możliwość występowania stresu oksydacyjnego, ze względu na intensywny metabolizm tlenowy. Reaktywne formy tlenu i azotu będące produktami ubocznymi tego metabolizmu mogą uszkadzać DNA, lipidy i białka.

6. Uwagi końcowe
W świetle dotychczas uzyskanych wyników badań wydaje się, że KC może być chorobą przynajmniej w części przypadków o podłożu genetycznym. Zaburzona ekspresja genów VXS1 i SOD1 może odgrywać rolę w patogenezie KC, jednakże różne wnioski dotyczące tej roli, do których doszli badacze z różnych zespołów, skłaniają ku poszukiwaniu innych genów. Nie ulega wątpliwości, że nie jesteśmy jeszcze blisko wyjaśnienia głównych aspektów genetycznych KC. Rola stresu oksydacyjnego i związanych z nim uszkodzeń DNA przez reaktywne formy tlenu i azotu skłania ku zwróceniu uwagi na geny naprawy DNA. Wiele z tych genów wykazuje silny polimorfizm, który w szeregu przypadkach jest związany ze stanami patologicznymi organizmu. Zaburzenia naprawy uszkodzeń DNA wywołanych stresem oksydacyjnym w danym organie mogą wynikać z ogólnoustrojowego spadku efektywności tego procesu, spowodowanego na przykład mniej efektywnym wariantem genu(-ów) naprawy DNA. Jeżeli te ogólnoustrojowe zmiany będą współistnieć z genetycznym, lub wywołanym przez czynniki środowiskowe, zaburzeniem rogówki, może to doprowadzać do wystąpienia klinicznie uchwytnych zmian tego narządu. Badanie ogólnoustrojowej efektywności naprawy DNA ma jeszcze jedną zaletę – może być przeprowadzane na łatwo dostępnym materiale, na przykład krwi obwodowej. Badania zmian w tkance docelowej wymagają materiału, który jest znacznie mniej dostępny, szczególnie dla grupy kontrolnej.

Piśmiennictwo:
1. Gondhowiardjo TD, van Haeringen NJ: Corneal aldehyde dehydrogenase, glutathione reductase, and glutathione S-transferase in pathologic corneas. Cornea 1993, 12, 310-314.
2. Behndig A, Karlsson K, Johansson BO, Brännström T, Marklund SL: Superoxide dismutase isoenzymes in the normal and diseased human cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001, 42, 2293-2296.
3. Kenney MC, Chwa M, Atilano SR, Tran A, Carballo M, Saghizadeh M, Vasiliou V, Adachi W, Brown DJ: Increased levels of catalase and cathepsin V/L2 but decreased TIMP-1 in keratoconus corneas:evidence that oxidative stress plays a role in this disorder. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005, 46, 823-832.
4. Buddi R, Lin B, Atilano SR, Zorapapel NC, Kenney MC, Brown DJ: Evidence of oxidative stress in human corneal diseases. J Histochem Cytochem 2002, 50, 341-351.
5. Atilano SR, Coskun P, Chwa M, Jordan N, Reddy V, Le K, Wallace DC, Kenney MC: Accumulation of mitochondrial DNA damage in keratoconus corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005, 46, 1256-1263.
6. Udar N, Atilano SR, Brown DJ, Holguin B, Small K, Nesburn AB, Kenney MC: SOD1: a candidate gene for keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006, 47, 3345-3351.
7. Chwa M, Atilano SR, Reddy V, Jordan N, Kim DW, Kenney MC: Increased stress-induced generation of reactive oxygen species and apoptosis in human keratoconus fibroblasts. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006, 47, 1902-1910.
8. Brown DJ, Lin B, Chwa M, Atilano SR, Kim DW, Kenney MC: Elements of the nitric oxide pathway can degrade TIMP-1 and increase gelatinase activity. Mol Vis 2004, 10, 281-288.
9. Zhou L, Sawaguchi S, Twining SS, Sugar J, Feder RS, Yue BY: Expression of degradative enzymes and protease inhibitors in corneas with keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998, 39, 1117-1124.
10. Roberg K, Johansson U, Ollinger K: Lysosomal release of cathepsin D precedes relocation of cytochrome c and loss of mitochondrial transmembrane potential during apoptosis induced by oxidative stress. Free Radic Biol Med 1999, 27, 1228-1237.
11. Szaflik JP, Janik-Papis K, Synowiec E, Ksiazek D, Zaras M, Wozniak K, Szaflik J, Blasiak J: DNA damage and repair in age-related macular degeneration. Mutat Res 2009, 669, 169-176.
12. Rabinowitz YS: Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998, 42, 297-319.
13. Karsesas AG, Ruben M: Aetiology of keratoconus. Br J Ophthalmol 1976, 60, 522-525.
14. Gasset A, Hinson WA, Frias JL: Keratoconus and atopic diseases. Ann Ophthalmol 1978, 10, 991-994.
15. Bawazeer AM, Hodge WG, Lorimer B: Atopy and keratoconus:a multivariate analysis. Br J Ophthalmol 2000, 84, 834-836.
16. Beardsley TL, Foulks GN: An association of keratoconus and mitral valve prolapse. Ophthalmology 1982, 89, 35--37.
17. Street DA, Vinokur ET, Waring II GO, Pollak SJ, Clements SD, Perkins JV: Lack of association between keratoconus, mitral valve prolapse and joint hypermobility. Ophthalmology 1991, 98, 170-176.
18. Sharif KW, Casey TA, Colart J: Prevalence of mitral valve prolapse in keratoconus patients. J R Soc Med 1992, 185, 446-448.
19. Forstot SL, Goldstein JH, Damiano RE, Dukes DK: Familial keratoconus. Am J Ophthalmol 1988, 105, 92-93.
20. Redmond KB: Related articles, the role of heredity in keratoconus. Trans Ophthalmol Soc Aust 1968, 27, 52-54.
21. Falls HF, Allen AW: Dominantly inherited keratoconus. J Genet Hum 1969, 17, 317-324.
22. Ihalainen A: Clinical and epidemiological features of keratoconus: genetic and external factors in the pathogenesis of the disease. Acta Ophthalmol 1986, 178, 1-64.
23. Hammerstien W: Keratoconus concurrent in identical twins. Ophthalmologica 1972, 165, 449-452.
24. Owens H, Watters GA: Keratoconus in monozygotic twins in New Zealand. Clin Exp Optom 1995, 78, 125-129.
25. Bechara SJ, Waring III GO, Insler MS: Keratoconus in two pairs of identical twins. Cornea 1996, 15, 90-93.
26. Parker J, Ko WW, Pavlopoulos G, Wolfe PJ, Rabinowitz YS, Feldman ST: Videokeratography of keratoconus in monozygotic twins. J Refract Surg 1996, 12, 180-183.
27. McMahon TT, Shin JA, Newlin AK: Discordance for keratoconus in two pairs of monozygotic twins. Cornea 1999, 18, 444-451.
28. Rabinowitz YS, Nesburn AB, McDonnell PJ: Videokeratography of the fellow eye in unilateral keratoconus. Ophthalmology 1993, 100, 181-186.
29. Lee LR, Hirst LW, Readshaw G: Clinical detection of nilateral keratoconus. Aust N Z J Ophthalmol 1995, 23, 129-133.
30. Holland DR, Maeda N, Hannush SB, Riveroll LH, Green MT, Klyce SD, Wilson SE: Unilateral keratoconus. Incidence and quantitative topographic analysis. Ophthalmology 1997, 104, 1409-1413.
31. Zadnik K, Barr J, Edrington TB, Everett DF, Jameson M,
McMahon TT, Shin JA, Sterling JL, Wagner H, Gordon MO:
Baseline findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998, 39, 2537-2546.
32. Hammerstien W: Zur genetik des keratoconus. Alb von Graef Arch Klin Exp Opthalmol 1974, 190, 293-308.
33. Owens H, Gamble G: A profile of keratoconus in New Zealand. Cornea 2003, 22, 122-125.
34. Wang Y, Rabinowitz YS, Rotter JI, Yang H: Genetic epidemiological study of keratoconus: evidence for major gene determination. Am J Med Genet 2000, 93, 403- 409.
35. Yaron S, Rabinowitz YS: The genetics of keratoconus. Ophthalmol Clin N Am 2003, 16, 607-620.
36. Tyynismaa H, Sistonen P, Tuupanen S, Tervo T, Dammert A, Latvala T, Alitalo T: A locus for autosomal dominant keratoconus: linkage to 16q22.3-q23.1 in Finnish families. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002, 43, 3160-3164.
37. Fullerton J, Paprocki P, Foote S, Mackey DA, Williamson R, Forrest S: Identity-bydescent approach to gene localisation in eight individuals affected by keratoconus from north-west Tasmania, Australia. Hum Genet 2002, 110, 462-470.
38. Rabinowitz YS, Zhu H, Yang H, Wang J, Rotter S, Pulst S: Keratoconus. Non-parametric linkage analysis suggests a gene near the centromere of chromosome 21. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999, 40 (Suppl) 2975.
39. Morrow GL, Stein RM, Racine JS, Siegel-Bartelt J: Computerized videokeratography of keratoconus kindreds. Can J Ophthalmol 1997, 32, 233-234.
40. Gonzalez V, McDonnell PJ. Computer-assisted corneal topography in parents of patients with keratoconus. Arch Ophthalmol 1992, 110, 1413-1414.
41. Brancati F, Valente EM, Sarkozy A, Feher J, Castori M, Del Duca P, Mingarelli R, Pizzuti A, Dallapiccola B: A locus for autosomal dominant keratoconus maps to human chromosome 3p14–q13. J Med Genet 2004, 41, 188-192.
42. Thompson JS, Thompson MW: Twins in medical genetics. In: Thompson JS, Thompson MW (eds). Genetics in Medicine.Philadelphia: WB Saunders, 1986.
43. Franceschetti A, Lisch K, Klein D: Two pairs of identical twins concordant for keratoconus. Klin Monatsbl Augenherilkd 1958, 133, 15-30.
44. Woillez M, Razemon P, Constantinides G: A recent case of keratoconus in univitelline twins. Bull Soc Ophthalmol 1976, 76, 279-281.
45. Zadnik K, Mannis MJ, Johnson CA: An analysis of contrast sensitivity in identical twins with keratoconus. Cornea 1984, 3, 99-103.
46. Harrison RJ, Klouda PT, Easty DL, Manku M, Charles J, Stewart CM: Association between keratoconus and atopy. Br J Ophthalmol 1989, 73, 816-822;
47. Bourne WM, Michaels W: Keratoconus in one identical twin. Cornea 1982, 1, 35-37.
48. Iwaszkiewicz E, Czubak M, Galecki W, Wozniak W: Keratoconus and coexisting diseases in monozygotic twins. Klin Oczna 1992, 94, 345-346.
49. Weed KH, MacEwen CJ, McGhee CN: The variable expression of keratoconus within monozygotic twins: dundee University Scottish Keratoconus Study
(DUSKS). Cont Lens Anterior Eye 2006, 29, 123-126.
50. Hayashi T, Huang J, Deeb SS: RINX(VSX1) a novel homeobox gene expressed in the inner nuclear layer of the adult retina. Genomics 2000, 67, 128-129.
51. Semina EV, Mintz-Hittner HA, Murray JC: Isolation and characterization of a novel human paired-like homeodomain-containing transcription factor gene VISX1, expressed in ocular tissues. Genomics 2000, 63, 289-293.
52. Heon E, Greenberg A, Kopp KK, Rootman D, Vincent AL, Billingsley G, Priston M, Dorval KM, Chow RL, McInnes RR, Heathcote G, Westall C, Sutphin JE, Semina E, Bremner R, Stone EM: VSX1: a gene for posterior polymorphous dystrophy and keratoconus. Hum Mol Genet 2002, 11, 1029-1036.
53. Paliwal P, Singh A, Tandon R, Titiyal JS, Sharma A: A novel VSX1 mutation identified in an individual with keratoconus in India. Mol Vis 2009, 15, 2475-2479.
54. Aldave AJ, Yellore VS, Salem AK, Yoo GL, Rayner H, Yang SA, Tang GY, Piconell Y, Rabinowitz YS: No VSX1 Gene Mutations Associated with Keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006, 47, 2820-2822.
55. Udar N, Atilano SR, Brown DJ, Holguin B, Small K, Nesburn AB, Kenney MC: SOD1: A Candidate Gene for Keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006, 47, 3345-3351.
56. Lee JE, Oum BS, Choi HY, Lee SU, Lee JS: Evaluation of differentially expressed genes identified in keratoconus. Mol Vis 2009, 15, 2480-2487.
57. Lambiase A, Merlo D, Mollinari C, Bonini P, Rinaldi AM, D’Amato M, Micera A, Coassin M, Rama P, Bonini S, Garaci E: Molecular basis for keratoconus: Lack of TrkA expression and its transcriptional repression by Sp3. Proc Acad Sci USA 2005, 102, 16795-16800.
58. Nielsen K, Heegaard S, Vorum H, Birkenkamp-Demtröder K, Ehlers N, Orntoft TF: Altered expression of CLC, DSG3, EMP3, S100A2, and SLPI in corneal epithelium from keratoconus patients. Cornea 2005, 24, 661-668.
59. Atilano SR, Coskun P, Chwa M, Jordan N, Reddy V, Le K,
Wallace DC, Kenney MC: Accumulation of mitochondrial DNA damage in keratoconus corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005, 46, 1256-1263.