Obrażenia struktur kostnych i tkanek miękkich oczodołów spowodowane przez penetrujące urazy często są powikłane obecnością różnego rodzaju ciał obcych. Większość autorów zwraca uwagę na fakt, że rany zlokalizowane w okolicach powiekowo-oczodołowych przed chirurgicznym zaopatrzeniem wymagają szczegółowej diagnostyki radiologicznej uwzględniającej obecność potencjalnych ciał obcych w oczodole. Rutynowo przeprowadzona diagnostyka oprócz wykonania konwencjonalnych zdjęć rentgenowskich powinna obejmować także tomografię komputerową, badanie USG oraz rezonans magnetyczny. Z praktyki klinicznej i kazuistyki przypadków opisywanych w piśmiennictwie specjalistycznym wynika, że badanie rezonansu magnetycznego jest nieodzowne w wizualizacji obrażeń i urazowych uszkodzeń okolicy powiekowo-oczodołowej. Badanie rezonansu magnetycznego polega na wykorzystaniu różnic gęstość protonów w tkankach oraz ich różnych czasów wzbudzenia i relaksacji. Te właściwości w przypadkach ciał pochodzenia organicznego, np. drewna, są na tyle charakterystyczne, że dają inny obraz na skanach niż otaczające tkanki. W przypadku tomografii komputerowej możemy zaobserwować jedynie rozsunięcie okolicznych tkanek przez organiczne ciało obce (1).
W piśmiennictwie znane są przykłady obrażeń oczodołów powikłane obecnością długo zalegających ciał obcych, które uwidoczniono dopiero w czasie szczegółowej diagnostyki z wykonaniem rezonansu magnetycznego (2,3).
Metaliczne ciała obce dobrze kontrastujące w obrazie RTG są łatwo rozpoznawane w strukturach anatomicznych czaszki i oczodołów. Istotny problem stanowi diagnostyka ciał pochodzenia organicznego, drewna, lub szkła, które nie kontrastują się w obrazie radiologicznym (2). Ciała obce pochodzenia organicznego częściej stwarzają ryzyko zakażenia i ropnych powikłań zapalnych. Ze względu na kształt i powierzchnię ciała obce metaliczne pozostawione w oczodole rzadko są przyczyną powikłań zapalnych i zaburzeń widzenia. Centralne położenie oczodołu na granicy twarzowej i mózgowej części czaszki, złożona budowa anatomiczna i cienkie ściany kostne oczodołu sprzyjają rozprzestrzenianiu się powikłań, w tym zakażeń ropnych przekraczających struktury oczodołu do przestrzeni anatomicznych głowy i szyi, mogą również penetrować wewnątrzczaszkowo. W zależności od umiejscowienia ciała obcego i jego położenia w stosunku do ważnych struktur anatomicznych oczodołu może wystąpić ich uszkodzenie, z utratą widzenia włącznie. Szczególnie niebezpieczne jest położenie zagałkowe w okolicy tylnego bieguna gałki ocznej powodujące ucisk na nerw wzrokowy i struktury szczeliny oczodołowej górnej (5,6). Obrażenia oczodołów połączone z uszkodzeniami struktur kostnych, pourazowe podwójne widzenie, i obecnością ciał obcych w oczodole powodują często trudne do opanowania krwawienia i związane z tym powikłania. Silne krwawienie często „wymusza” na chirurgu szybkie działanie i interwencję, co nie sprzyja dokładnej i szczegółowej diagnostyce i może być przyczyną pomyłek i powikłań diagnostyczno-leczniczych. W piśmiennictwie znane są doniesienia dotyczące penetracji ciał obcych przez oczodół do sąsiadujących przestrzeni anatomicznych: zatoki szczękowej, zatoki czołowej, przedniego dołu czaszki, dołu podskroniowego i skrzydłowo-podniebiennego (7,8,9).
W grupie obrażeń części twarzowej czaszki nierzadko spotyka się złamania powiązane z obecnością różnego rodzaju ciał obcych, tj. drewnianych drzazg, ciał mineralnych, odprysków szkła, ciał metalicznych i pocisków broni pneumatycznej.

Cel
Celem pracy jest przedstawienie obserwacji klinicznych dotyczących diagnostyki, sposobów postępowania terapeutyczno-leczniczego i powikłań w przypadkach obrażeń oczodołów powikłanych obecnością ciał obcych

Obserwacje własne
Na Oddziale Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznedo im. F. Chopina w Rzeszowie w ostatniej dekadzie leczono 15 chorych, u których obrażenia części twarzowej czaszki związane były z obecnością ciał obcych w oczodole. Grupę tę stanowiło 11 mężczyzn i 4 kobiety. Wiek chorych wahał się od 26 lat do 67 lat. U 9 spośród nich stwierdzono obecność ciał metalicznych, u 6 zaś były to organicznego pochodzenia ciała obce w postaci kawałków drewna, drzazgi, gałązek lub szkła. U 7 chorych ciała obce były pogrążone i trudne do zlokalizowania, natomiast w większości przypadków wystawały poza powierzchnię skóry. U żadnego z leczonych pacjentów nie stwierdzono pooperacyjnego uszkodzenia gałki ocznej. Obserwowano ograniczenie ruchomości gałki ocznej, które u 6 pacjentów powodowało pourazowe podwójne widzenie, zaburzenia ostrości widzenia zaś wystąpiły we wszystkich przypadkach. Po usunięciu ciała obcego obserwowane objawy ustąpiły. W 10 przypadkach obecności ciał obcych dodatkowo towarzyszyły złamania ramy kostnej oczodołu, a w 5 przypadkach złamania kompleksu jarzmowo-szczękowo-oczodołowego. We wszystkich przypadkach chorzy byli operowani w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, najczęściej w trybie pilnym.
W celu zilustrowania omawianego zagadnienia wybrano do prezentacji cztery przypadki chorych leczonych w ostatnim czasie.

Obserwacja 1.
Pacjent (WP), lat 23, postrzelił się podczas czyszczenia broni pneumatycznej. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność rany wlotowej w lewej okolicy podoczodołowej (ryc. 1). Nie stwierdzono zaburzenia widzenia ani ruchomości gałek ocznych. W obrazie tomografii komputerowej uwidoczniono metaliczne ciało obce o wymiarach około 10 mm x 8 mm x 7 mm położone zagałkowo, w górnej części oczodołu (ryc. 2, 3a, b). Zastosowano leczenie zachowawcze i nie odnotowano powikłań zapalnych ani czynnościowych. Chory pozostaje pod stałą obserwacją poradni przyszpitalnej.

Obserwacja 2.
Pacjent (KJ), lat 29, doznał obrażeń twarzy w czasie obsługi piły tarczowej, uderzony fragmentem drewna w okolicę lewego oczodołu. Z powodu silnego krwawienia z rany kłutej spojówki został zaopatrzony w trybie ambulatoryjnym na Oddziale Okulistyki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie. Po zaopatrzeniu rany i zahamowaniu krwawienia chory udał się do domu. Po dwóch dniach chory zgłosił się z ponownie do Izby Przyjęć Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie z powodu narastających dolegliwości bólowych, dwojenia obrazu oraz zaburzenia ostrości widzenia oka lewego. Wykonano badanie TK, które wykazało złamanie dolnej i przyśrodkowej ściany oczodołu lewego oraz pęcherzyki powietrza i krwiak w dolno-bocznej części oczodołu. Stwierdzono: krwiak powiek oka lewego, podbiegnięcia krwawe spojówki oka lewego, osłabienie ostrości widzenia oka lewego (V OL: 0,5 knp). Tarcza nerwu wzrokowego była bladoróżowa, miała wyraźne granice, obraz dna oka nie wykazywał odstępstw od normy w badaniu wziernikowym.
Chory ze względu na złamania w zakresie oczodołu i masywu szczękowego był hospitalizowany na oddziale chirurgii szczękowo twarzowej. W drugiej dobie pobytu na oddziale u chorego wystąpiło masywne krwawienie z zaopatrzonej rany spojówki oka lewego. Ostrość wzroku oka lewego pogorszyła się: V OL – l.p. z 3 m, knp, lok (+), stwierdzono ograniczenie ruchomości lewej gałki ocznej w stronę lewą, źrenica oka lewego nie reagowała na światło. Tarcza nerwu wzrokowego miała zatarte granice od strony nosa, naczynia żylne były przepełnione, przy tarczy pojawiły się pojedyncze krwotoczki. Całość obrazu przemawiała za narastającym krwiakiem zagałkowym oka lewego.
Wykonano ponowne badanie KT, które uwidoczniło obecność ciała obcego przebijającego się do dołu podskroniowego o wymiarach 0,7 cm x 1,2 cm x 5,7 cm. Uwidoczniono również w jego sąsiedztwie zewnątrzgałkowy krwiak o wymiarach 1,9 cm x 1,8 cm x 1,25 cm, przemieszczający gałkę oczną ku przodowi i ku górze (ryc.4, 5). W trybie pilnym podjęto zakończoną pomyślnie próbę usunięcia ciała obcego z dostępu przez ranę spojówki (ryc. 6). Jednocześnie zdrenowano krwiak zagałkowy. Uzyskano hemostazę i prawidłową ruchomość gałki ocznej.
Po operacji stan chorego szybko się poprawił, ruchomość gałki ocznej stopniowo wróciła do normy. W drugiej dobie po operacji tarcza nerwu wzrokowego miała wyraźne granice, źrenica była okrągła, prawidłowo reagująca na światło, ostrość wzroku oka lewego poprawiła się (VOL – 0,8 stp; TOL – 14 mmHg).

Obserwacja 3.
Pacjent (MJ), lat 27, spadając ze skarpy na krzewy, doznał obrażeń lewego oczodołu. Z powodu silnych dolegliwości bólowych zgłosił się na Izbę Przyjęć – Odział Ratunkowy – Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie.
W badaniu klinicznym stwierdzono otarcie skóry twarzy, szczególnie w okolicy lewego łuku brwiowego, krwiak oczodołu, obrzęk powiek oka lewego z zaburzeniami ich rozwierania, wystający fragment drewnianej drzazgi praktycznie całkowicie zajmujący szparę powiekową. Badanie KT uwidoczniło obecność słabo cieniującego się ciała obcego o długości 17 cm, pogrążonego w oczodole i okolicznych tkankach, które przebiegało skośnie od części miękkich przedgałkowych po stronie lewej, zagałkowo od strony nosowej, przechodząc przez dolną ścianę oczodołu lewego, ściany jamy nosowej, skośnie przez nozdrza tylne, przez części miękkie szyi w okolice naczyń szyjnych i kończyło się na wysokości kręgu C3 w odległości ok. 2,5 cm od skóry. Stwierdzono powietrze i krwiaki przed gałką oczną lewą. Sama gałka oczna miała zachowane zarysy. Ostrość wzroku była niemożliwa do oceny, ponieważ ciało obce wypełniało praktycznie całkowicie szparę powiekową. W związku z powyższym niemożliwe również było wykonanie pełnego badania przedmiotowego oka lewego.
W trybie pilnym w znieczuleniu ogólnym usunięto ciało obce wbite do oczodołu. Ciało obce – drewno – miało wymiary 1,0 cm x 17,0 cm (ryc. 7, 8, 9). Uzyskano hemostazę. Następnie z dostępu przez zatokę szczękową lewą zreponowano złamanie dna oczodołu i unieruchomiono je cewnikiem Foleya.
Po usunięciu ciała obcego gałka oczna wróciła do właściwego położenia, ruchomość bierna była zachowana. Palpacyjnie gałka oczna miała prawidłowe napięcie nieco niższe niż w oku prawym, w trakcie rewizji śródoperacyjnej nie stwierdzono, w zakresie możliwym do zbadania, uszkodzeń pełnościennych gałki. Rana spojówki znajdowała się w szczycie załamka dolnego. Następnego dnia podczas konsultacji okulistycznej stwierdzono obrzęk powiek, abrazję nabłonka rogówki na ok. 15% powierzchni. Pacjent miał pełną ostrość wzroku i prawidłowe ciśnienie śródgałkowe (VOL – 1,0 c. sph. – 0,75 D; TOL – 12 mmHg). Po kolejnych dwóch dniach rogówka się wygoiła, a w następnym badaniu podmiotowym i przedmiotowym oka nie stwierdzono odstępstw od normy.

Obserwacja 4.
Chora (GM), lat 73, przyjęta na Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej WSS w Rzeszowie z powodu rany kłuto-tłuczonej lewego policzka z wbitym nożem, który szczelnie zamykał światło rany (ryc. 10). W chwili przyjmowania do szpitala pacjentka była przytomna, zorientowana co do miejsca i czasu. Podawała silne dolegliwości bólowe lewej połowy twarzy występujące od chwili urazu. Tkanki wokół noża były obrzęknięte, zaczerwienione i bardziej ocieplone. W wywiadzie chora podała, że w trakcie rodzinnej sprzeczki uraz zadała jej 6-letnia wnuczka.
Po wykonaniu zdjęć przeglądowych bocznego i PA czaszki wyraźnie uwidoczniono metalowe ostrze noża przebijające ścianę dolną oczodołu lewego, kierowało się ono w dół ku tyłowi i przyśrodkowo, przechodząc przez zatokę szczękową, przebijając jej tylną ścianę (11a, b).
Zabieg operacyjny usunięcia ciała obcego wykonano w znieczuleniu ogólnym z intubacją przez usta. Na pierwszym etapie zabiegu poszerzono ranę, nie zmieniając toru noża zaklinowanego w tkankach miękkich. Następnie, używając siły, sposobem „step by step” usunięto ostrze z rany (ryc. 12). Ostrze zanurzone było na około 9 cm w głąb struktur czaszki twarzowej. Wystąpiło obfite krwawienie, które opanowano. Ranę oczyszczono, usuwając martwe tkanki i skrzepy, a następnie zszyto warstwowo. Chora otrzymywała profilaktycznie leki przeciwtężcowe oraz antybiotyk.
Gojenie pooperacyjne przebiegało bez powikłań. Chorą w trzeciej dobie po zabiegu wypisano ze szpitala i skierowano na leczenie ambulatoryjne.

Podsumowanie
Obrażenia twarzy zlokalizowane w okolicy okołooczodołowej objawiające się pogorszeniem ostrości wzroku, wytrzeszczem gałki ocznej mogą nasuwać podejrzenie obecności ciała obcego, wymagają szczegółowej diagnostyki obrazowej (KT, NMR).
Wszyscy pacjenci powinni być poddani antybiotykoterapii ze względu na duże ryzyko wtórnego zakażenia. Ciała pochodzenia organicznego bezwzględnie wymagają chirurgicznego usunięcia. Nieorganiczne ciała obce wymagają interwencji chirurgicznej w przypadku ich położenia w przednim odcinku oczodołu lub w przypadku zaburzeń wynikających z ucisku na ważne struktury anatomiczne. Nieorganiczne ciała obce położone w tylnym biegunie oczodołu, niepowodujące zaburzeń czynnościowych, mogą być pozostawione ze uwagi na duże ryzyko komplikacji (9).
Leczenie ciał obcych w oczodołach czesto wymaga współpracy interdyscyplinarnej okulisty, chirurga szczękowo-twarzowego, radiologa, neurochirurga, patomorfologa.

Piśmiennictwo:
1. Kulshrestha M, Mission G: Magnetic resonance imaging and the dangers of orbital foreign bodies. Br J Ophthalmol 1995, 79, 1149.
2. Pelc R., Szporek B: Wykorzystanie tomografii komputerowej do lokalizacji ciała obcego wtłoczonego w obręb twarzoczaszki. Wiad. Lek 1996, XLIX, 1/6, 59-65.
3. Sheeja SJ, Rehman TA, Deepa J, Renu SR: Missed diagnosis of a wooden intra-orbital foreign body. Indian J Ophthalmol 2008, 56, 322-324.
4. Shein-Filopowicz A, Kaźmierczak R, Kostkiewicz B, Sempińska-Szewczyk J, Sankowski A: Wewnątrzoczodołowe organiczne ciało obce-problemy diagnostyczne – opis przypadku. Polish Journal of Radiology 2010, 3, 57-62.
5. Ecklund JM, Mauer PK, Ellenbogen RG: Cerebral abscess after presumed superficial periorbital wound. Mil Med 1999, 164, 444-445.
6. Reymond J, Podsiadło M, Kępa A, Wyskiel M: Ciała obce w oczodole – opis trzech przypadków. Czas Stomatol 2006, LIX, 6, 446-450.
 

7. Nowosławska E, Polis L, Mikołajczyk W, Zakrzewski K, Krawczyk J, Szymański W: Urazy drążące twarzo- i mózgoczaszki u dzieci w oparciu o doświadczenia własne kliniki neurochirurgicznej ICZMP. Rocz Dziec Chir Uraz 2002, 6, 74-80.
8. Kuhn F, Pieramici DJ: Ocular Trauma. Thieme Medical Publishers 2002, 389.
9. Fulcher TP, McNab AA, Sullivan TJ: Clinical features and management of intraorbital foreign bodies. Ophthalmology 2002, 109, 494-500.

Ryc. 1. Zdjęcie pokazujące wlotową ranę postrzałową.
Fig. 1. Image showing wound entrance.


Ryc. 2. Konwencjonalne zdjęcie twarzoczaszki obrazujące metaliczne ciało obce w obrębie lewego oczodołu.
Fig. 2. Conventional maxillofacial x-ray showing metalic foreign body in left orbit.


Ryc. 3a, b. Skany tomografii komputerowej obrazujące położenie metalicznego ciała obcego zagałkowo, w górnej części oczodołu.
Fig. 3a, b. CT scans showing retrobulbar metallic foreign body in upper part of the orbit.


Ryc. 4. Obraz tomografii komputerowej w płaszczyźnie poziomej – ciało obce umiejscowione w lewym oczodole.
Fig. 4. Horizontal plan CT scan – left orbit foreign body.


Ryc. 5. Skan tomografii obrazujący ciało obce przebijające się do dołu podskroniowego.
Fig. 5. CT scan showing foreign body penetrating to infratemporal fossa.


Ryc. 6. Usunięta drewniana drzazga.
Fig. 6. Removed wooden splinter.


Ryc. 7. Drewniana drzazga wystająca z lewego oczodołu.
Fig. 7. Wooden splinter poking out of the orbit.


Ryc. 8. Usuwanie drzazgi.
Fig. 8. Removing of the splinter.


Ryc. 9. Usunięte ciało obce.
Fig. 9. Removed foreign body.


Ryc. 10. Chora (GM), lat 73, z ostrzem noża przebijającym ścianę dolną oczodołu lewego.
Fig. 10. Patient with a knife blade perforating orbital floor.


Ryc. 11a, b. RTG obrazujący ciało obce.
Fig. 11a, b. Conventional Xrays showing foreign body.


Ryc. 12. Nóż kuchenny usunięty z rany.
Fig. 12. Kitchen knife removed from the wound.